Grandes eventos esportivos internacionais, como os Jogos Olímpicos, enfrentam inúmeros desafios para garantir o melhor atendimento médico aos atletas. Como os Jogos Olímpicos de Verão e a maioria dos eventos de federações internacionais (FI) de esportes de verão costumam ser realizados durante os meses mais quentes do ano, um importante desafio para a saúde dos atletas inclui a prevenção e o tratamento de doenças relacionadas ao calor. (1, 2)

Independentemente do ambiente, as contrações musculares durante a atividade física produzem grandes quantidades de calor, (3) o que leva a uma temperatura central elevada após apenas alguns minutos de exercício. (4) Se o ambiente permitir a dissipação do calor da superfície da pele (por exemplo, por convecção, radiação e evaporação do suor) para contrabalançar a taxa na qual o calor metabólico é produzido, então a temperatura central atingirá um platô (geralmente em torno de 38,5–39 °C, dependendo da intensidade do exercício). No entanto, se a capacidade de dissipação de calor do atleta for limitada devido a condições ambientais quentes e/ou úmidas, e/ou ao uso de roupas e equipamentos de proteção, o estresse térmico resultante induzirá estresse cardiovascular adicional, levando a uma diminuição na intensidade absoluta do exercício autoselecionada. (5,6) Os níveis de comprometimento do desempenho e risco à saúde para um determinado ambiente são específicos da produção de calor do esporte e de sua capacidade de dissipação de calor (por exemplo, roupas), juntamente com as características do atleta (por exemplo, tamanho corporal e estado de aclimatação ao calor). (7) Embora muitos atletas bem treinados atinjam transitoriamente temperaturas centrais superiores a 40 °C (e até 41 °C) ao competir intensamente em condições ambientais quentes, a maioria permanecerá saudável e assintomática. (8,9)

No entanto, o calor é responsável por mais mortes do que todos os outros desastres naturais combinados, (10) e a doença grave induzida pelo calor durante o exercício (ou seja, insolação por esforço (IE)) é uma das duas principais causas de morte em atletas. (11.12) Infelizmente, o nível de estresse térmico ambiental vivenciado por atletas de elite continuará a aumentar nos próximos anos devido a uma combinação do aumento da prevalência, intensidade e duração de períodos de calor extremo (ou seja, ondas de calor) que ocorrem devido às mudanças climáticas e à globalização do esporte, levando à organização de mais competições em climas extremamente quentes. Embora existam diversas estratégias de mitigação que podem reduzir efetivamente o risco de vulnerabilidade ao estresse térmico durante o exercício (por exemplo, aclimatação), a implementação dessas estratégias ainda é insuficiente em contextos esportivos.(13) Além disso, como os eventos esportivos continuam a ser realizados em calor extremo, devemos garantir que o tratamento da IE baseado em evidências seja implementado para maximizar a sobrevivência a essa condição médica potencialmente letal. (14)

Este documento apresenta as recomendações consensuais do painel de especialistas e partes interessadas convocado pela Comissão Médica e Científica do COI para proteger atletas que competem no calor. Essas recomendações foram elaboradas seguindo o método Delphi, incluindo contribuições de diversas Federações Internacionais, além de especialistas clínicos e acadêmicos. As recomendações também se baseiam na experiência adquirida durante os Jogos Olímpicos de Verão de 2020 em Tóquio. Embora algumas dessas recomendações possam exigir logística disponível apenas em eventos internacionais/de elite, recomenda-se que todos os atletas e organizadores apliquem o máximo possível delas.

Seleção de painel

O COI criou o "Grupo de Trabalho de Especialistas em Impacto de Condições Climáticas Adversas do COI para os Jogos Olímpicos de Tóquio 2020" em agosto de 2018 (composto por 11 membros). Este grupo trabalhou durante três anos antes dos Jogos para desenvolver recomendações relacionadas à mitigação do calor, e este documento é o legado desse trabalho. O grupo também identificou as discrepâncias nos índices e políticas utilizadas por diferentes Federações Internacionais (FIs) como um desafio para os Jogos. Essa questão foi discutida durante uma reunião da Associação das FIs Olímpicas de Verão em 2019, e sete FIs foram convidadas para a reunião final de consenso do COI, realizada em setembro de 2021. Especialistas acadêmicos com experiência na elaboração de políticas de calor para competições internacionais também foram convidados para essa reunião. Vale ressaltar que seis membros do painel também faziam parte do Grupo de Jogos da Comissão Médica e Científica do COI e três trabalhavam para o Comitê Organizador dos Jogos Olímpicos e Paralímpicos de Tóquio (ver contribuição dos autores).

Revisão de evidências

A declaração de consenso anterior do COI sobre os desafios termorregulatórios para atletas de alto nível incluiu quatro fatores modificáveis: hidratação, aclimatação, aquecimento e pré-resfriamento, e vestuário. (15) Da mesma forma, outras recomendações de consenso sobre treinamento e competição no calor incluíram quatro seções: aclimatação, hidratação, resfriamento e recomendações para organizadores de eventos, (7) e a revisão mais recente sobre exercício sob estresse térmico também abordou três estratégias de mitigação: aclimatação, resfriamento e hidratação. (6) Além dos tópicos mencionados, estratégias de mitigação de riscos relacionadas à operação de eventos, baseadas nas experiências das Federações Internacionais e nos recentes Campeonatos Mundiais de Atletismo de 2019 e Jogos Olímpicos de Verão de 2020, foram incorporadas à presente revisão. Esses pontos foram agrupados nas seguintes três categorias, de acordo com a população-alvo para implementação: (1) organizadores de eventos, (2) o atleta e sua equipe e (3) os serviços médicos. O objetivo deste documento não é recriar revisões existentes sobre o tema, mas sim fornecer recomendações práticas para eventos futuros. Assim, apenas uma breve revisão narrativa é incluída antes de cada recomendação para remeter o leitor a estudos e revisões existentes.

Processo do consenso

De acordo com o método Delphi, a fase de exploração foi seguida por uma fase de avaliação anônima. Cada recomendação foi inicialmente revisada por pelo menos dois membros do grupo e, em seguida, avaliada online (Qualtrics) por todos os membros do grupo quanto à validade, viabilidade e clareza, utilizando uma escala Likert de 1 a 9. Uma pontuação mais alta indicava que a recomendação era mais válida, viável ou clara. Recomendações com pontuação média <4 foram descartadas, recomendações com pontuação ≥7 foram mantidas e recomendações com pontuação intermediária foram revisadas antes de entrarem na segunda rodada de pontuação. Além disso, a avaliação online ofereceu aos participantes a oportunidade de fornecer comentários abertos sobre cada recomendação, os quais foram levados em consideração durante o processo de revisão. Após a primeira rodada de pontuação, 12 recomendações receberam uma pontuação entre 5,9 e 7 em pelo menos uma das categorias de avaliação. Essas recomendações foram alteradas, e oito obtiveram pontuação superior a 7 em todas as categorias, enquanto quatro obtiveram pontuação 6,8 ou 6,9 em uma categoria. Essas recomendações foram posteriormente alteradas e validadas pelos dois autores principais. Por fim, uma recomendação foi adicionada após o processo Delphi para preencher uma lacuna identificada durante o processo de redação do manuscrito. Esta revisão foi aprovada pelos coautores. Cabe destacar que a maior parte da pauta da reunião presencial (setembro de 2021) abordou áreas sem consenso, como a exploração do desenvolvimento de políticas padronizadas para o controle do calor em diferentes instalações. Um acordo foi alcançado no terceiro dia de discussão, e um método para o desenvolvimento de políticas de controle do calor é proposto abaixo (seção 4). Esta seção específica se baseia em opiniões de especialistas, e não na literatura existente.

Monitoramento ambiental

Para que as Federações Internacionais (FIs) ou o COI aceitem uma candidatura para um evento internacional e para que os atletas e suas equipes se preparem adequadamente para um determinado evento esportivo, eles devem ter acesso às informações meteorológicas históricas do local do evento. Os parâmetros ambientais também devem ser registrados ao longo do evento para permitir que as FIs adaptem a implementação de sua política de calor de acordo (ver adiante). Além disso, as diferentes superfícies de competição e o ambiente ao redor dos campos de jogo (FoP) induzem diversos microclimas (16,17) que podem diferir das estações meteorológicas estabelecidas. (18) Assim, as medições devem ser representativas do FoP, (19) a aproximadamente 1,2–1,5 m acima da superfície (ou a uma profundidade de 40 cm para a temperatura da água) para representar as condições vivenciadas pelo atleta (Figura 1), (20) e devem incluir todos os parâmetros necessários para que a FI implemente sua política de calor. Os instrumentos devem estar em posição fixa, como em um tripé (e não na mão), e utilizar tecnologia de sensores bem estabelecida (21) que forneça medições precisas e estáveis ​​com resolução suficiente para atender aos limiares de tomada de decisão. Deve-se evitar a variabilidade das medições devido a fatores independentes, como a flutuação na medição da temperatura do ar causada por vento intermitente. Os dados devem ser amostrados em tempo real e a média temporal deve ser calculada adequadamente para cada variável individual (por exemplo, um período mais longo para a temperatura do globo negro do que para a temperatura do ar ambiente). Os sensores também devem ser mantidos e calibrados de acordo com as especificações do fabricante e inspecionados regularmente. No caso da temperatura de bulbo úmido e globo (WBGT), existem muitas opções disponíveis comercialmente, mas a maioria não respeita os padrões originais. Por exemplo, a WBGT requer uma medição precisa da temperatura de bulbo úmido natural, um termômetro de bulbo seco sombreado por uma estrutura que elimine os efeitos da radiação térmica, com ar ambiente aspirado mecanicamente e um globo negro com 15 cm de diâmetro. Embora a maioria dos dispositivos portáteis não atenda a essas especificações (por exemplo, não possuem sensor de temperatura ambiente aspirada, globo negro menor), recomenda-se o uso de um dispositivo classificado na categoria 1 (com globo negro e sensor de temperatura de bulbo úmido natural) ou na categoria 2 (com globo negro e sensor de umidade) pelo Instituto Nacional Japonês de Segurança e Saúde Ocupacional, com precisão de ±2°C (apêndice suplementar 1). (22 23) Deve-se deixar claro como as medições ambientais são feitas (incluindo taxa de amostragem e intervalo médio) e quem as registra, bem como o modo de comunicação e o destinatário dessas informações. Um exemplo dos procedimentos operacionais padrão elaborados para os Jogos Olímpicos de Verão de 2020 está incluído no apêndice suplementar 1. Cabe ressaltar que, embora as Federações Internacionais (FIs) sejam incentivadas a desenvolver suas próprias análises de risco devido às limitações do WBGT (ver abaixo), o WBGT é atualmente utilizado por diversas FIs para orientar suas diretrizes e recomendações de segurança contra o calor (7) e foi medido por várias FIs durante os Jogos Olímpicos de Verão de 2020 (incluindo tênis, triatlo e atletismo). Entre as FIs, não existe um limite/regulamentação comum baseado no WBGT. Estudos sobre o balanço térmico em humanos mostram que, mesmo sob as mesmas condições ambientais (por exemplo, WBGT ou temperatura/umidade relativa idênticos), fatores como a produção de calor metabólico (por exemplo, maratona versus arco e flecha), as roupas/equipamentos usados ​​e a movimentação do ar (velocidade do vento natural ou autogerada; por exemplo, corrida versus ciclismo), que variam entre os esportes, podem afetar o estresse térmico. (24–28) Estudos demonstraram a eficácia do uso de decisões de modificação de eventos baseadas no WBGT para reduzir o risco de doenças relacionadas ao calor durante o esforço (29) e para identificar os recursos (por exemplo, voluntários, equipamentos e materiais de consumo) necessários nos postos médicos dos atletas. (30)

Figura 1. Monitoramento e registro das condições ambientais. Painéis A e B: dispositivos desenvolvidos especificamente para a World Athletics e para o torneio de tênis Australian Open, respectivamente. Estas são as soluções recomendadas. Painéis C e D: unidades disponíveis comercialmente utilizadas no campo de jogo. Não é recomendável o uso de um dispositivo portátil (painel C) quando o dispositivo foi armazenado na sombra entre as medições, pois isso levou a um erro de 2 °C em comparação com o dispositivo fixo. O dispositivo deve ser fixado em um tripé antes do evento para permitir um tempo de equilíbrio com o ambiente para medições precisas (painel D). Painel E: exibição do monitor de temperatura de bulbo úmido e globo (WBGT) e categoria de risco preparada pelo Comitê Organizador dos Jogos Olímpicos e Paralímpicos de Tóquio. Esta exibição pode confundir os atletas, pois a maioria não conhece o WBGT e pode interpretá-lo erroneamente como temperatura do ar. Além disso, a codificação por cores era diferente da implementada por várias federações internacionais. Painel F: escala de estresse térmico de 1 a 5 codificada por cores, desenvolvida para o torneio de tênis Australian Open pela Universidade de Sydney. Ele fornece o índice (valor) real e a recomendação correspondente. Esse método de feedback oferece uma mensagem clara para os atletas e é recomendado.

Recomendações

• Os dados meteorológicos históricos (no mínimo temperatura e umidade) da cidade/área devem ser fornecidos no momento da licitação, referentes a pelo menos os 10 anos anteriores. Esses dados são geralmente obtidos em estações meteorológicas de aeroportos ou bancos de dados públicos e permitem uma estimativa geral do risco potencial de calor extremo.
• Caso a variação dos dados históricos sugira qualquer risco de calor extremo, os parâmetros ambientais relevantes aos utilizados pelos Indicadores de Impacto Ambiental (por exemplo, WBGT) devem ser monitorados continuamente no Ponto de Referência (por exemplo, pelo menos um valor a cada hora) todos os anos, durante o período da competição, desde a data de aprovação até o final da mesma. Como a viabilidade desta recomendação depende de diversos fatores, ela pode ser adaptada, mantendo-se sua essência. Por exemplo, se o Ponto de Referência ainda não tiver sido construído, as medições podem ser feitas nas proximidades ou em um ambiente similar.

Fornecimento de gelo

O gelo é utilizado em diferentes momentos (por exemplo, antes, durante e depois do evento), em diferentes formatos (por exemplo, imersão em água fria, toalhas de gelo, meias de gelo, gelo picado e cubos de gelo) e por diferentes partes interessadas (por exemplo, equipes esportivas, atletas, árbitros e equipe médica). Portanto, é importante planejar o fornecimento de uma quantidade suficiente de gelo medicinal. Por exemplo, um único banho de gelo medicinal requer inicialmente de 30 a 35 kg de gelo, além de reposições contínuas para manter a temperatura da água entre 5 °C e 15 °C.

Durante os Jogos Olímpicos de Verão de 2020, a quantidade de gelo foi determinada com base em: (i) configuração do local, (ii) cronograma de competições, (iii) número de atletas, (iv) número de banheiras de gelo médicas e de recuperação, (v) número de tendas médicas da FoP e (vi) análise empírica da quantidade de gelo utilizada em eventos pré-olímpicos. A Figura 2 resume o fornecimento de gelo por modalidade esportiva durante os Jogos Olímpicos de Verão de 2020. Esses números precisariam ser adaptados à configuração do evento e às condições ambientais. É responsabilidade do Comitê Organizador Local (COL) ter um plano de contingência para fornecer gelo adicional em momentos de necessidade urgente, como foi o caso das competições de marcha atlética nos Jogos Olímpicos de Verão de 2020. Além das mais de 22 toneladas de gelo utilizadas nos locais de competição durante os Jogos Olímpicos de Verão de 2020, o consumo de gelo chegou a 2.200 kg por dia no ambulatório da Vila Olímpica. Ademais, havia três máquinas de gelo no ambulatório da Vila Olímpica, e as residências dos atletas também contavam com pelo menos uma máquina de gelo cada; cada máquina produzia 1.200 kg de gelo em cubos por dia. Além disso, na inauguração da Vila Olímpica, 42 toneladas de gelo em cubos foram entregues e armazenadas em grandes contêineres de gelo nas residências de cada prédio. Algumas equipes localizadas fora da Vila Olímpica também providenciaram suas próprias máquinas de gelo em seus alojamentos.

Figura 2. Disponibilização de gelo por modalidade esportiva durante os Jogos Olímpicos de Verão de Tóquio 2020. Painel A: valores em quilogramas por local. Não inclui o gelo fornecido no ambulatório e na Vila Olímpica. Painel B: exemplo de instalações de armazenamento de gelo durante o evento.

Recomendações

• Embora seus benefícios para problemas não relacionados ao calor sejam controversos, o gelo é comumente necessário para todas as partes interessadas (por exemplo, Federações Internacionais, Federações Nacionais, equipes esportivas, árbitros, equipe médica, mídia, etc.). Essas necessidades devem ser reconhecidas e consideradas para evitar a escassez em caso de problemas relacionados ao calor.
• Um fornecedor, um método de transporte (boas condições sanitárias) e considerações para a mobilização de recursos existentes (ou seja, transporte de gelo de um local para outro) devem ser planejados com antecedência para o caso de escassez para o tratamento de problemas relacionados ao calor. O coordenador do local precisa ser autorizado (incluindo autorização financeira e de segurança) para ativar esse plano a pedido do médico do local.

Eliminar as limitações regulamentares e técnicas para a hidratação e o resfriamento durante a competição

A hidratação durante a competição é limitada por diversas restrições, incluindo o acesso a líquidos. Portanto, várias Federações Internacionais (FIs) implementaram mudanças em seus regulamentos, frequentemente conhecidas como políticas de calor, que permitem ao oficial responsável alterar o formato da competição para facilitar a hidratação e o resfriamento dos atletas. Por exemplo, as regras da FIFA permitem uma pausa para hidratação e resfriamento após 30 minutos de jogo em cada tempo de uma partida de futebol; as regras da Federação Internacional de Tênis (ITF) permitem 30 segundos adicionais para cada troca de lado em uma partida de tênis, bem como uma pausa de 10 minutos após o segundo set; as regras da União Ciclística Internacional (UCI) permitem um ponto de alimentação durante uma prova de ciclismo contra o relógio; as regras da World Athletics permitem a instalação de uma mesa de hidratação na pista para as provas de 5.000 m e 10.000 m; e a World Triathlon aumentou o número de pontos de hidratação/abastecimento ao longo do percurso de corrida, com uma distância máxima de 1,25 km entre eles. Algumas adaptações, no entanto, exigem planejamento prévio por parte do Comitê Organizador Local (COL), como o alargamento de um trecho de estrada ao longo do percurso de uma corrida de ciclismo para acomodar um ponto de abastecimento.

Vale ressaltar que, embora se possa argumentar que não há necessidade de um atleta ter acesso a mais de 1 L/hora de líquidos devido à taxa limitada de esvaziamento gástrico (ver abaixo “Ingestão de líquidos em competição”), (31) a disponibilização de pontos de alimentação/hidratação durante a competição também apoia as estratégias de resfriamento dos atletas no meio da prova. De fato, um estudo realizado durante o Campeonato Mundial de Atletismo de 2019 mostrou que a maioria dos atletas (93%) adotou uma estratégia de resfriamento durante a prova, consistindo principalmente em banhos de água na cabeça/rosto (65%) e ingestão de água fria (52%). (32) O COL também desempenha um papel importante no auxílio aos atletas em seus métodos planejados de pré-resfriamento. Por exemplo, os atletas costumam usar coletes de resfriamento (32) para pré-resfriamento, uma tecnologia que exige que um material de mudança de fase seja mantido congelado antes do uso. No entanto, medidas de segurança podem impedir que uma equipe instale um freezer na zona de competição segura após a inspeção de segurança. É, portanto, fundamental que as seleções nacionais e as federações internacionais cheguem a um acordo prévio com o COL sobre a necessidade de quaisquer alterações estruturais (por exemplo, fornecimento de energia para os dispositivos de refrigeração) e sobre como atender às exigências de segurança. No entanto, as preferências pessoais (por exemplo, produtos específicos de hidratação e refrigeração) não são de responsabilidade do COL.

Recomendações

• Planeje o espaço necessário, o fornecimento de energia, o fornecimento de gelo e a autorização de segurança para a instalação de equipamentos de refrigeração (por exemplo, freezer, máquina de gelo raspado).
• Embora não seja possível em todos os esportes, considere se o Plano de Desempenho (PD) e/ou as regras da competição podem ser adaptados para permitir o acesso a líquidos durante a competição.
• Embora não seja possível em todos os esportes, considere se o Plano de Desempenho (PD) e/ou as regras da competição podem ser adaptados para acomodar o acesso a intervenções de refrigeração durante a competição, como intervalos adicionais em esportes coletivos/de raquete e sombra em áreas de espera e aquecimento.

Adaptação das distâncias e durações das competições

Acredita-se que encurtar uma prova pode minimizar o risco associado ao estresse térmico em atletas. Embora seja verdade que provas de curta duração, como corridas de velocidade, não sejam afetadas negativamente pelo estresse térmico, (33) isso não se aplica a provas prolongadas de diferentes durações. Por exemplo, o organizador da maratona de Tel Aviv cancelou a maratona completa em 2013 devido a uma onda de calor, mas autorizou a meia maratona, resultando em uma morte e 20 hospitalizações. (34) De fato, o principal determinante do nível de estresse térmico em atletas é a intensidade do exercício, e foi demonstrado que ciclistas de elite atingem temperaturas corporais mais elevadas durante um contra-relógio de 40 a 45 minutos do que durante uma corrida de estrada de várias horas. (9) Assim, a Falmouth Road Race, uma corrida de apenas 11 km, é notória por sua altíssima taxa de estresse térmico por exercício. (35) Além disso, embora encurtar uma prova seja tecnicamente possível em alguns esportes (por exemplo, a corrida do evento-teste olímpico de triatlo feminino foi reduzida de 10 km para 5 km em 2019), isso pode não ser viável em outros esportes (por exemplo, uma linha de chegada de ciclismo requer tempo para ser projetada, fixada e instalada).

Em esportes estruturados para permitir pausas prolongadas ou adicionais (como tênis, futebol e vela), a introdução de pausas mais estruturadas e/ou mais longas é uma característica relativamente comum das políticas para calor extremo nessas modalidades. No entanto, poucos estudos fisiológicos avaliaram a frequência e a duração ideais das pausas em diferentes esportes. No entanto, foi demonstrado que, embora pausas curtas (90–180 s) por si só proporcionem um efeito de resfriamento limitado se os atletas não puderem ser realocados para um ambiente mais fresco, (36) essas pausas permitem a aplicação de estratégias de resfriamento ativo, como toalhas de gelo e oportunidades adicionais para reidratação com água fria. (37, 38) No contexto do futebol (pausas de 3 min após 30 min de jogo em cada tempo) e do tênis (pausas padrão de 90 s após cada game ímpar e uma pausa de 120 s após cada set), as estratégias de resfriamento durante essas pausas atenuaram com sucesso o aumento da temperatura corporal central. (37–39) O prolongamento das pausas do meio-tempo no futebol em 5 min (38) e no rúgbi em 8 min (36) também demonstrou permitir maiores reduções na temperatura corporal central em relação às durações regulares do meio-tempo.

Recomendação

• Uma mudança repentina da linha de chegada pode comprometer a qualidade dos serviços médicos na chegada e não é recomendada, exceto se esse cenário tiver sido integrado ao planejamento do evento, trials (por exemplo, durante um evento-teste) e aprovado pelo diretor médico, pelo comitê organizador e pela Federação Internacional.
• A redução da duração da competição, no entanto, pode ser considerada se permitir reduzir substancialmente os riscos associados ao calor sem aumentar o risco associado à intensidade do exercício ou alterar o nível de atendimento no evento (por exemplo, reduzir a parte de corrida de um triatlo olímpico de 10 km para 5 km, realizando uma volta em vez de duas).
• Em esportes estruturados para permitir pausas prolongadas ou adicionais durante o jogo (por exemplo, tênis, futebol), as pausas podem ser usadas para aplicar estratégias de resfriamento ativo, como toalhas de gelo, que podem reduzir o estresse térmico fisiológico do atleta.

Névoa

O resfriamento por névoa pulverizada, utilizando ventiladores com nebulizadores, é uma estratégia de resfriamento que envolve a vaporização de gotículas de água no ar. Essas gotículas evaporam e resfriam o ar, removendo calor por meio da mudança de fase da água líquida para vapor de água. (1) Estudos demonstraram que o resfriamento por névoa pulverizada pode reduzir a temperatura ambiente de 1 °C a 12 °C, dependendo do projeto do nebulizador, das condições ambientais, como umidade e movimento do ar, e da proximidade com o nebulizador. (40) Movimentos de ar intensos podem reduzir a eficácia do resfriamento por névoa pulverizada, dispersando as gotículas, e o resfriamento tende a ser maior em ambientes mais secos, embora também tenha sido usado com eficácia em climas úmidos. (40) Assim, o resfriamento ideal parece ser obtido quando os ventiladores com nebulizadores operam com temperatura ambiente superior a 30 °C, umidade relativa inferior a 70% e velocidade do vento inferior a 3 m/s. (40) O uso de nebulizadores em espaços fechados com pouca ventilação pode aumentar a umidade ambiente, o que, por sua vez, pode atenuar o resfriamento evaporativo da pele e, paradoxalmente, agravar o estresse térmico. Embora a maioria desses estudos tenha sido realizada em projetos de ambientes urbanos, ventiladores com névoa também foram relatados como uma estratégia de resfriamento muito eficiente no intervalo do rugby league. (36)

A pulverização pode ser usada para reduzir o estresse térmico em grandes aglomerações. (41,42) Para quem está se exercitando, ventiladores com pulverização também podem aumentar a perda de calor por evaporação da pele sem transpiração adicional (1) e há relatos de que melhoram o conforto térmico em ambientes esportivos e de lazer. (36,40) Assim, a pulverização foi implementada em algumas áreas de aquecimento durante os Jogos Olímpicos de Verão de 2020 (por exemplo, remo; figura 3). Também foi relatado que alguns atletas de marcha atlética podem optar por usar um chuveiro com pulverização. (43) No entanto, os chuveiros com pulverização geralmente não são implementados em competições, pois: (i) seu efeito de resfriamento pode ser limitado em atletas que já atingiram a cobertura total da pele pelo suor; (ii) o tempo de exposição seria muito limitado; e (iii) eles apresentam uma série de preocupações, incluindo sapatos e meias encharcados, um risco aumentado de acidentes durante esportes como o ciclismo devido à superfície escorregadia da estrada e a interferência na visão de atletas que usam óculos.

Figura 3. Exemplo de estratégias de mitigação do calor adotadas pelo Comitê Organizador dos Jogos Olímpicos e Paralímpicos de Tóquio. Painel A: nebulização da área de preparação dos barcos. Painel B: sombreamento da área de aquecimento. Painel C: sombreamento do campo de jogo. Painel D: sombreamento da zona mista. Painéis E–F: banho frio para recuperação em um local esportivo e no ambulatório, respectivamente.

Recomendações

• Embora sua eficácia dependa da configuração e das condições ambientais, os ventiladores com névoa podem ser adequados para proporcionar um efeito refrescante em grandes aglomerações e para espectadores, especialmente em altas temperaturas com baixa umidade e pouca circulação de ar (por exemplo, em filas de espera).
• Os ventiladores com névoa também podem ser adequados para proporcionar um efeito refrescante na área de aquecimento ou nas áreas de descanso durante jogos de raquete ou esportes coletivos, mas devem ser posicionados de forma que os atletas possam optar por usá-los ou não.

Cor e material da superfície

Megaeventos são organizados em grandes cidades onde as temperaturas do ar ambiente e da superfície são vários graus mais altas do que nas áreas rurais circundantes; um fenômeno chamado de "ilha de calor urbana". (44) Embora o ambiente construído (por exemplo, edifícios altos) possa sombrear a radiação solar direta de ondas curtas, espaços abertos também são necessários para dissipar o calor retido entre os edifícios. (45) Da mesma forma, embora o uso de materiais de alto albedo/reflexão tenha sido promovido para diminuir a temperatura da superfície, a redução na temperatura do ar pode não compensar o aumento da carga radiante, manifestado como uma maior temperatura radiante média, que as superfícies refletoras induzem. (46,47) Para atletas em exercício, também é importante considerar os efeitos potenciais da menor velocidade do vento devido aos edifícios circundantes (48) e arquibancadas sobre seu potencial de dissipação de calor.

Recomendação

• Até o momento, a maioria dos estudos que investigaram o uso de materiais de superfície com alto albedo/refletivos se concentrou no conforto térmico e na carga térmica em pedestres, e a eficácia dessas medidas para atletas em exercício físico é inconclusiva.

Sombreamento

A radiação solar direta tem uma profunda influência no nível de estresse térmico predominante em um ambiente externo. A temperatura do globo negro, usada para ajudar a determinar a temperatura radiante média — um dos quatro parâmetros ambientais fundamentais que definem um ambiente térmico — é frequentemente de 10 a 15 °C mais alta do que a temperatura ambiente (sombreada) no meio de um dia claro de verão. A consequente carga de calor radiante pode exacerbar o estresse térmico fisiológico e ser prejudicial ao desempenho físico. (49,50) Além disso, assim como no caso do estresse térmico, (51–54) altos níveis de radiação solar, especialmente quando direcionados para a cabeça, também podem afetar tarefas motoras-cognitivas complexas. (55,56)

O sombreamento, proporcionado por toldos/coberturas leves ou cortinas personalizadas, é uma intervenção simples e eficaz que atenua os efeitos negativos da carga térmica adicional proveniente da radiação térmica. (57) Embora, para a maioria dos esportes, o sombreamento não possa ser aplicado na área de prática esportiva (FoP), ele serve como uma importante medida de mitigação do estresse térmico para os atletas durante os intervalos obrigatórios de descanso no jogo e/ou para as áreas de aquecimento e resfriamento dos atletas (Figura 3). A cobertura de sombreamento deve ser suficiente para acomodar o número de jogadores na FoP para o esporte em questão, permitir a ventilação natural dos ventos predominantes de qualquer direção para maximizar a convecção e, preferencialmente, ser construída com material com propriedades refletoras. (1) O sombreamento também é importante para árbitros, funcionários e voluntários expostos ao sol na FoP. Quando o sombreamento for limitado, deve-se planejar um sistema de rodízio de turnos de trabalho para permitir um tempo adequado de alívio do calor para esses funcionários.

Recomendações

• Embora possa não ser possível fornecer sombra na área de competição, as áreas de preparação (por exemplo, a área de montagem dos equipamentos acortinada), recuperação (por exemplo, entre ou após as provas) e pós-evento (por exemplo, a zona mista) devem oferecer sombra aos atletas.
• A sombra também deve ser fornecida a todos os oficiais, funcionários e voluntários na área de competição. Caso isso não seja possível, deve-se organizar um sistema de rodízio de turnos de trabalho.

Recuperação e pós-resfriamento

Os atletas utilizam comumente a imersão em água fria (CWI) para recuperação, e seu uso pós-competição é frequente, especialmente após estresse térmico. (58) No entanto, seus benefícios durante o treinamento têm sido questionados devido a um potencial atraso na recuperação muscular e na adaptação ao treinamento. (59,60) Observações recentes do Campeonato Mundial de Atletismo de 2019 mostraram que mais da metade dos atletas de resistência planejaram a CWI pós-prova (dados não publicados). A CWI para recuperação é um complemento essencial à CWI médica para exaustão térmica por calor (EHS), mas tem uma justificativa diferente. Uma triagem adequada direcionará todos os atletas com exaustão térmica leve para o banho de gelo de recuperação, permitindo que o banho de gelo médico dentro da área de aquecimento seja reservado para os casos de EHS. (61)

Por exemplo, embora a área de recuperação esteja sob a responsabilidade do Departamento de Esportes, que é independente do Departamento Médico dentro da estrutura operacional dos Jogos Olímpicos, parece importante que os esforços sejam coordenados entre os dois departamentos para evitar a escassez de gelo (ver acima) e garantir que a área de recuperação possa atender às necessidades clínicas. É necessário supervisionar (e reavaliar) os atletas que utilizam a imersão em água fria (CWI) para se recuperarem da exaustão por calor, pois seu quadro pode evoluir para síndrome de hipertermia induzida por calor (EHS). Assim, um profissional clínico (por exemplo, fisioterapeuta e preparador físico) deve supervisionar a área de recuperação com CWI e ter um rádio para contatar o posto médico caso um atleta, inicialmente triado por exaustão por calor leve, apresente piora e necessite de transferência para o posto médico. No caso de um atleta sofrer EHS em uma instalação esportiva sem cobertura térmica, a equipe médica também pode optar por utilizar a área de recuperação para resfriamento de emergência (figura 3).

Recomendação

• Em eventos esportivos realizados em condições ambientais quentes, deve-se planejar uma área de recuperação coberta ou com sombra, equipada com sistema de imersão em água fria (CWI), sob supervisão (para)médica. Essa área de recuperação com CWI pode acomodar casos leves de exaustão pelo calor, liberando a área médica com CWI dentro da área de proteção contra o calor para o gerenciamento de riscos à saúde e segurança ocupacional.

Dentre o grupo de atletas expostos a condições de calor semelhantes durante um determinado evento, apenas uma minoria necessitará de suporte médico. (13) Embora haja variabilidade interindividual tanto nas respostas agudas ao calor quanto na cinética de aclimatação ao calor, todos os atletas podem e devem se adaptar e se preparar para o calor. (62–64) Há também evidências crescentes que demonstram que o estado de saúde recente do atleta (especialmente se ele estiver com diarreia) é um importante fator de risco para um desfecho médico adverso ao competir no calor. (13, 65)

Aclimatação

Condições ambientais quentes limitam a capacidade do atleta de dissipar o calor produzido pela contração muscular no ambiente, impondo, portanto, estresse térmico e cardiovascular que limita a performance. (6,66) Felizmente, exposições repetidas ao calor permitem adaptações fisiológicas específicas que minimizam esse estresse térmico e cardiovascular por meio de uma resposta de sudorese aprimorada, menor redução do volume plasmático, conservação de eletrólitos e uma série de outras adaptações descritas anteriormente. (67,68) Esse processo de treinamento no calor é denominado aclimatação ao calor quando se utilizam ambientes simulados, como salas quentes, saunas ou banhos, e aclimatização ao calor quando a exposição ocorre em áreas/ambientes naturalmente quentes. (69) O termo "aclimatação" é utilizado ao longo deste documento como uma nomenclatura genérica para ambos. De modo geral, uma “sessão de aclimatação ao calor” consiste em um indivíduo se exercitar em um ambiente quente, com temperatura corporal central entre 38,5 °C e 39,8 °C por pelo menos 60 minutos, (70) juntamente com aumento da temperatura da pele, sudorese e fluxo sanguíneo cutâneo. (7) A aclimatação ao calor é considerada uma das principais medidas para proteger a saúde e o desempenho dos atletas em ambientes quentes. (7) Estudos de pesquisa têm relatado consistentemente que o desempenho no calor aumenta após dias/semanas de treinamento em altas temperaturas, (71) ou que os atletas têm menor probabilidade de sofrer um evento médico relacionado ao calor quando estão aclimatados a condições ambientais quentes ao serem submetidos a exercícios intensos. (65,72) Os benefícios fisiológicos e de desempenho da aclimatação ao calor foram amplamente abordados em diversas revisões narrativas recentes, (67, 73) meta-análises, (68) declarações de consenso, (7, 15) consensos Delphi (74) e recomendações práticas. (70)

Recomendações

• Os atletas devem se aclimatar ao calor antes de competir em condições ambientais quentes.
• O método preferencial de aclimatação ao calor é treinar em um ambiente quente semelhante ao da competição; no entanto, se isso não for possível, outros métodos (por exemplo, treinamento com sobreposição de roupas, exposição passiva ao calor) que aumentam a temperatura corporal e da pele, estimulam a transpiração intensa e aumentam o fluxo sanguíneo cutâneo podem ser usados ​​como alternativa.
• A duração ideal do treinamento/exposição ao calor para aclimatação é de 60 a 90 minutos por dia, durante pelo menos duas semanas, mas durações mais curtas ou outras podem ainda gerar mudanças positivas significativas na aclimatação ao calor e não devem ser descartadas sob a premissa de que não são ideais.
• A frequência recomendada para sessões de aclimatação ao calor é de pelo menos quatro sessões por semana para induzir a aclimatação e duas sessões por semana para mantê-la. (70, 75)

Redução gradual e manutenção da aclimatação

Embora os princípios da aclimatação ao calor sejam relativamente bem compreendidos e tenha sido claramente demonstrado que o desempenho aumenta após 1 ou 2 semanas de treinamento no calor, (71) muitos atletas ainda relutam em modificar seu plano de treinamento pré-competitivo habitual (por exemplo, treinamento em altitude, período de redução de volume e organização de viagens) para acomodar a aclimatação ao calor pouco antes de uma competição. Dado que a deterioração da aclimatação parece ser mais lenta do que sua indução, (76) esses atletas poderiam se aclimatar com até 1 mês de antecedência e, em seguida, se reaclimatar brevemente por alguns dias antes da competição. (77,78) De fato, um estímulo de aclimatação subsequente dentro de um mês após o primeiro estímulo induz adaptações mais rápidas e maiores. (76,79) Também é possível minimizar a deterioração do fenótipo de aclimatação entre o período de aclimatação ao calor e a competição, mantendo exposições regulares ao calor, ativas (ou mesmo passivas). (75,78)

Recomendações

• Se os atletas não conseguirem se aclimatar ao calor nas 2 semanas que antecedem uma competição, eles podem programar seu período de aclimatação ao calor cerca de 1 mês antes para acomodar sua preparação final (por exemplo, redução de treinos, necessidade de viagens) e, em seguida, se reaclimatar alguns dias antes do evento (minimizando a perda de adaptação nesse intervalo, utilizando exposições ao calor quinzenais).

Princípios de hidratação

Em geral, os seres humanos saudáveis ​​apresentam boa hidratação, (80) com uma variação diária da água corporal total de 0,2% a 0,7% da massa corporal. (81,82) No entanto, o aumento da taxa de sudorese durante o exercício no calor pode alterar drasticamente esse equilíbrio hídrico. A redução da água corporal total está associada à diminuição do volume plasmático e ao aumento da osmolalidade plasmática, (83) o que eleva o limiar de temperatura central para vasodilatação e sudorese, (84,85) reduz a taxa de sudorese para qualquer temperatura central dada, (86) diminui a diástole cardíaca e desafia a regulação da pressão arterial. (87–89) A desidratação, portanto, exacerba a taxa de armazenamento de calor e o esforço cardiovascular impostos pelo exercício no calor, reduzindo assim a tolerância ao calor durante o exercício. (90–92) Dada a limitação potencial no acesso e ingestão de líquidos durante a competição (ver adiante), o princípio geral da hidratação deve ser evitar a hipohidratação (menos de 2% da massa corporal) durante os períodos de treinamento no calor, especialmente imediatamente antes e durante exercícios intensos de treinamento e competição no calor. Qualquer aumento no consumo de líquidos deve ser progressivo e não se limitar ao dia da competição, pois um aumento agudo na absorção de líquidos pode, inicialmente, aumentar a produção de urina. (93) As necessidades de líquidos para um atleta que treina no calor são altamente individuais, mas consistentes dentro de cada indivíduo quando as variáveis ​​de influência são consistentes. As necessidades de líquidos devem ser adaptadas com base em alterações na massa corporal e/ou osmolalidade plasmática e/ou densidade urinária. As medidas de hidratação devem ser obtidas pela manhã para evitar efeitos de confusão da dieta e do exercício recentes. (94) Os exemplos a seguir também podem ser usados ​​como um guia geral inicialmente, antes que os dados individualizados sejam determinados: 6 mL de líquido por kg de massa corporal a cada 2–3 horas,(7) ou 2 L por dia, mais 1–2 L por hora de exercício, mais 1 L para cada aumento de 5 °C na temperatura ambiente acima de 21,5 °C. (95)

Recomendações

• A capacidade de hidratação durante o exercício físico é limitada; portanto, os atletas devem garantir a ingestão suficiente de líquidos "fora do exercício", desde os dias que antecedem e durante todo o período de treinamento/competição no calor.
• Uma maneira simples de monitorar o estado de hidratação durante um período de treinamento/competição no calor é seguir o princípio peso-urina-sede, com monitoramento diário da massa corporal (as alterações devem permanecer <1-2%), da densidade urinária (que deve permanecer <1,020) ou da cor e da sede. Se disponível para a equipe, a osmolalidade plasmática (<290 mmol/kg) pode ser incluída em casos de suspeita de desidratação crônica.

Ingestão de líquidos em competições

A taxa de sudorese e as alterações na massa corporal são altamente variáveis ​​entre atletas que praticam um determinado esporte (32, 96, 97), tornando complexa qualquer recomendação sobre uma quantidade absoluta de fluidos. (7, 98) As taxas de sudorese também variam para um determinado indivíduo, dependendo das condições ambientais (ou seja, temperatura, umidade, vento e exposição ao sol), taxa metabólica, roupas usadas e estado de aclimatação ao calor. (63, 99) Enquanto alguns atletas podem suar cerca de 1 L/hora, outros podem suar mais de 3 L/hora, (96, 97, 100–103) uma quantidade provavelmente maior do que a que os atletas podem absorver durante o exercício. De fato, o consumo de líquidos foi estimado em cerca de 0,5 a 0,7 L/hora para maratonistas de elite e cerca de 1,1 L/h para atletas de marcha atlética de elite (20 km). (32, 104) Mesmo que atletas, como tenistas (ou seja, com pausas frequentes) ou ciclistas (ou seja, carregando sua garrafa de água), tenham mais oportunidades de hidratação, também existe um limite na taxa de esvaziamento gástrico. (31) Embora a taxa de esvaziamento possa ser maior em alguns atletas de grande porte, valores de cerca de 1 L/hora foram relatados durante exercícios no calor. (105) Portanto, a hidratação não deve visar compensar totalmente a perda de suor durante a competição, mas sim limitar o nível de desidratação. (7, 98) Para tanto, embora haja um debate sobre a necessidade de seguir um plano de hidratação versus beber de acordo com a sede, (106–108) a grande maioria dos atletas de elite adota uma estratégia de hidratação baseada na experiência pessoal. (32) As alterações na massa corporal, no entanto, são altamente variáveis, mesmo entre atletas do mesmo nível de participação na mesma competição. (32) Por fim, a hidratação não precisa ser linear ao longo do tempo. Por exemplo, um ciclista pode priorizar a hidratação inicial para compensar o atraso na absorção, permitindo-lhe limitar a ingestão de líquidos durante a subida final para obter vantagem em termos de peso corporal. A personalização das estratégias de hidratação em competição, contudo, exige a consideração das regras do esporte, do armazenamento de líquidos e da logística de transporte. Além disso, a temperatura da bebida torna-se um fator importante, visto que bebidas frias (10 °C–15 °C) aumentam o volume de líquido consumido em um determinado período e melhoram o desempenho. (109)

Recomendações

• Considerando a limitação no consumo e absorção de líquidos durante a competição, o foco principal é evitar iniciar um exercício prolongado em estado de hipohidratação.
• Durante exercícios intensos e prolongados no calor, a perda de massa corporal de água é normal. A hidratação deve visar apenas minimizar essas perdas (especialmente no início da prova), mas sem aumentar o peso corporal durante o evento (ou seja, evitar a hiper-hidratação).
• Independentemente de ser motivada pela sede ou planejada previamente, qualquer estratégia de hidratação precisa ser praticada em treinos com intensidade e condições ambientais semelhantes, utilizando bebidas similares, antes de ser implementada em competição.

Reidratação para recuperação

A reidratação é um componente importante da recuperação, especialmente após exercícios em ambientes quentes. Quando se deseja uma reposição rápida, sugere-se que os atletas consumam 150% da perda de massa corporal na hora seguinte ao término do exercício. (110,111) No entanto, essa reidratação rápida raramente é necessária e nem sempre é viável, considerando as limitações gastrointestinais. Na maioria dos casos, os atletas podem repor de 100% a 120% da perda de massa corporal. (7) A reidratação pós-exercício é realizada por meio de líquidos e alimentos e também deve levar em conta outras perdas ocorridas durante o exercício, como eletrólitos (ver próximo parágrafo), carboidratos (112–114) e aminoácidos. (115) Por exemplo, para indivíduos com tolerância à lactose, o leite com chocolate é uma bebida de recuperação adequada, com uma proporção de carboidratos para proteínas de 4:1, contém sódio (116) e pode também restaurar melhor o equilíbrio hídrico após o exercício do que uma bebida esportiva padrão com carboidratos e eletrólitos. (115,117)

Recomendações

• Após o exercício e o estresse térmico, reidrate-se com uma quantidade ligeiramente superior (por exemplo, 100% a 120%) à perda de massa corporal.
• Considere que os líquidos também podem ser obtidos através da alimentação (por exemplo, pepino, tomate, melancia e morango) e que a reidratação é um aspecto da dieta de recuperação que também inclui sódio, carboidratos e proteínas.

Eletrólitos

O suor contém eletrólitos, principalmente sódio (118, 119), e, portanto, a perda de suor não pode ser compensada apenas com água. Recomenda-se que pessoas que transpiram muito e em excesso incluam sódio na dieta antes, durante e depois de exercícios físicos no calor (por exemplo, 3,0 g de sal adicionados a 0,5 L de uma bebida com carboidratos e eletrólitos).(7)

As bebidas esportivas fornecem níveis moderados de eletrólitos essenciais (por exemplo, sódio) para ajudar a repor as perdas de suor e aumentar a ingestão voluntária de líquidos. O momento da ingestão de suplementos eletrolíticos pode incluir a hiper-hidratação pré-exercício, por vezes benéfica antes de uma corrida em condições de calor. (98) A hiponatremia sintomática associada ao exercício (sódio no sangue <125 mEq/L) pode ocorrer em eventos de resistência. Os fatores que contribuem para a hiponatremia associada ao exercício incluem a ingestão excessiva de líquidos hipotônicos e a perda excessiva de sódio total antes, durante e, por vezes, mesmo após o evento. (120)

O Instituto de Medicina (80) reconheceu que as recomendações de saúde pública para limitar a ingestão de sódio não devem ser aplicadas a indivíduos com elevada perda de suor devido ao exercício no calor. Embora as cãibras musculares associadas ao exercício sejam principalmente devidas à fadiga muscular prematura (121) e não à depleção de sal, (122) o exercício no calor também pode promover cãibras musculares em alguns atletas, (13) provavelmente quando o déficit de sódio atinge 20%–30% do pool de sódio cambiável. (123) Assim, a maioria dos atletas deve incluir uma solução com 0,5–0,7 g/L de sódio em seu plano de hidratação quando se exercitar por mais de 1 hora. (111, 124,125) A suplementação de sódio pode ser aumentada para 1,5 g/L para atletas propensos a cãibras musculares associadas ao exercício no calor, (126) ou melhor, 1,5 g/hora, visto que as propriedades organolépticas das bebidas são afetadas se a concentração de sódio for superior a 1 g/L. Quanto à recuperação pós-exercício, esta pode ser alcançada através de uma combinação de líquidos e alimentos sólidos. O consumo de bebidas com sódio e/ou uma pequena quantidade de salgadinhos ou alimentos ricos em sódio durante as refeições ajudará a estimular a sede e a reter os líquidos consumidos. (127)

Recomendações

• As recomendações de saúde pública para limitar a ingestão de sal não se aplicam a atletas que transpiram excessivamente durante períodos de treino/competição no calor.
• Para quem transpira muito sal, também é possível usar suplementação de sódio para exercícios com duração superior a 1 hora.

Carboidrato

A disponibilidade de energia pode não ser o fator limitante durante o exercício no calor, (128) visto que altas temperaturas ambientes reduzem a capacidade geral de realizar exercícios prolongados.(129) A ingestão de líquidos durante o exercício no calor deve, portanto, priorizar a manutenção de um estado de hidratação ideal em vez do fornecimento de substratos. Para exercícios prolongados com duração superior a 1 hora em condições ambientais quentes, o consumo de líquidos contendo carboidratos e eletrólitos diluídos (<6% de carboidratos e 0,4–0,85 g/L de sódio) pode melhorar o consumo geral de líquidos devido à maior palatabilidade. A suplementação de carboidratos pode incluir 30–60 g/hora para exercícios com duração superior a 1 hora (125) e até 90 g/hora para eventos com duração superior a 2,5 horas. (130)

Recomendação

• A ingestão de uma bebida diluída de glicose e eletrólitos (aproximadamente 20–40 g/L de carboidratos) pode melhorar o desempenho durante o exercício (> 1 hora) em um ambiente quente (30 °C). (129)

Aquecimento e pré-resfriamento

Os atletas realizam exercícios de pré-condicionamento para "aquecer" antes de competir ou mesmo antes de um treino intenso. Embora essa atividade possa aumentar a temperatura corporal central e, portanto, exacerbar o estresse térmico e cardiovascular durante exercícios prolongados, um aumento na temperatura muscular pode, inversamente, beneficiar a contratilidade muscular. (66) É importante ressaltar que o efeito do aquecimento depende tanto da temperatura (131,132) quanto de outros fatores. (133,134) De fato, uma atividade de pré-condicionamento inicia os ajustes metabólicos e circulatórios (135–138) e pode induzir uma potenciação pós-ativação (139), além de preparar psicologicamente para a tarefa iminente. (140) Esses diversos efeitos foram revisados ​​e recomendações foram feitas em outros trabalhos sobre a estrutura do aquecimento.(66,134)

Recomendação

• O aquecimento tem efeitos dependentes e independentes da temperatura corporal e, portanto, deve ser realizado mesmo em climas quentes. No entanto, sua duração e/ou intensidade devem ser reduzidas no calor para minimizar o aumento da temperatura corporal central, especialmente antes de eventos prolongados.
• Para minimizar o aumento da temperatura corporal antes de competir em climas quentes, os atletas também podem utilizar métodos de resfriamento (por exemplo, colete de gelo) durante o aquecimento.

Roupas

Os raios ultravioleta (UV) induzem uma série de respostas cutâneas (141) e são o principal agente etiológico do câncer de pele. (142) A exposição aos raios UV pode ser minimizada com o uso de roupas adequadas (incluindo proteção para a cabeça e o pescoço). (143) Para esse fim, roupas com proteção solar feitas de tecidos leves que absorvem ou refletem os raios UV tornaram-se padrão em atividades ao ar livre. As peças são projetadas para cobrir o máximo de pele possível (por exemplo, a nuca) e têm um caimento mais folgado para permitir uma melhor troca de calor por convecção com o microambiente da roupa, que fica entre a superfície da pele e a camada interna da roupa. Semelhante ao fator de proteção solar (FPS) dos protetores solares, o fator de proteção ultravioleta (FPU) indica quantas unidades de raios UV são bloqueadas.(144,145) Um FPU de 25 significa que apenas 1/25 (4%) dos raios UV penetram no tecido; portanto, quanto maior o FPU, maior a proteção contra os raios UV. Tecidos com FPU <15 não são considerados protetores, enquanto FPU >50 oferece proteção adicional mínima. No entanto, embora protejam contra fatores ambientais externos, como a radiação UV, as roupas podem interromper a transferência de calor da superfície da pele e, assim, impor uma sobrecarga termorregulatória. (146–148) Portanto, embora a equipe e os oficiais devam usar roupas para proteção solar, essa estratégia precisa ser adaptada dependendo da produção de calor metabólico do atleta. É importante ressaltar que a principal via de dissipação de calor durante a exposição ao calor e/ou exercício é a evaporação do suor. Portanto, recomenda-se que as roupas dificultem o mínimo possível a evaporação do suor e que a área de pele exposta disponível para a perda de calor por evaporação em atletas seja maximizada. (15,93) Para esportes de verão, nos quais o potencial de evaporação do suor pode ser reduzido por equipamentos de proteção, o risco de estresse térmico em atletas não aclimatados ao calor pode ser gerenciado permitindo-se um período progressivo de adaptação ao calor com cobertura mínima de equipamentos ao longo de vários dias, antes do uso de conjuntos completos de equipamentos de proteção. (74) A prática comum em alguns esportes, como o uso de coletes grandes (ou seja, camisetas sem mangas com números e logotipos para fins de identificação e comerciais), também pode precisar ser adaptada para fornecer aos atletas vestimentas com tecido, tamanho e caimento adequados, de forma a não prejudicar a evaporação do suor.

Apesar de nossa melhor compreensão da fisiologia do suor (149) e dos requisitos de vestuário, (150) ainda não está claro como as diferentes roupas disponíveis comercialmente devem ser selecionadas dependendo do nível predominante de estresse térmico (por exemplo, tropical versus desértico), cor da pele, exposição anterior/bronzeado e atividade.

Recomendações

• Oficiais e atletas com baixa produção de calor metabólico devem usar roupas de cores claras, folgadas e com proteção solar.
• Atletas com maior produção de calor metabólico devem usar roupas que não dificultem a evaporação direta do suor da pele.

Protetor solar

O uso de protetor solar é uma das principais estratégias preventivas para proteger a pele da radiação UV. (142) As recomendações de aplicação de protetor solar são de aproximadamente 2 mg por cm² de proteção na pele exposta, (151) indicando que atletas adultos podem precisar de aproximadamente 15 a 20 mL de protetor solar por aplicação. (152) Recomenda-se que os atletas usem protetor solar à base de água (ou seja, não oleoso) em vez de protetor solar à base de óleo, que pode afetar a transpiração. (93) No entanto, existem grandes diferenças na resposta da transpiração a diferentes protetores solares à base de água. (153) O protetor solar pode funcionar como um filtro solar químico ou como um bloqueador solar físico. O protetor solar químico é absorvido pela pele e, em seguida, absorve os raios UV, convertendo-os em calor antes de liberá-los do corpo. Os ingredientes ativos dos protetores solares químicos incluem avobenzona, octinoxato e oxibenzona. (145) O bloqueador solar físico permanece na superfície da pele e reflete os raios solares. Os minerais dióxido de titânio e óxido de zinco são os principais ingredientes ativos dos bloqueadores físicos. Ao comparar um filtro solar químico orgânico (oxibenzona) e um bloqueador solar físico inorgânico (dióxido de titânio), ambos à base de água com FPS 50, Aburto-Corona relatou que este último pode prejudicar a transpiração. (153) Embora o desenho do estudo tenha sido diferente da utilização no mundo real, os atletas devem ser incentivados a usar protetor solar quando necessário, dada a importância do protetor solar na prevenção do câncer de pele. Estudos futuros são necessários para identificar os ingredientes específicos dos protetores solares que interferem na transpiração e suas interações com a resposta termorregulatória. (143)

Recomendação

• Com base nos estudos limitados realizados em atletas, mas considerando o risco bem conhecido à saúde associado à exposição aos raios UV, recomenda-se que os atletas protejam as partes expostas do corpo utilizando protetor solar com FPS ≥25 e filtro solar químico orgânico à base de água.

Óculos de sol

A radiação ultravioleta (UV) (comprimento de onda <400 nm) não é necessária para a visão, mas é um fator de risco para catarata e degeneração macular, podendo danificar a retina em crianças. (154) A radiação UV pode ser bloqueada com o uso de óculos de sol (com a indicação UV400) com formato envolvente para evitar a reflexão da radiação UV. A luz azul visível de comprimento de onda curto (400–440 nm) não é essencial para a visão, mas é um fator de risco para a retina humana adulta e deve ser bloqueada com óculos de sol específicos para adultos com mais de 50 anos. (154) O uso de óculos de sol quando apropriado é recomendado em diversos documentos educativos do COI e da IF. (93) Algumas lentes de contato também podem absorver esses comprimentos de onda. (154)

Recomendação

• Se permitido e seguro em seu esporte, os atletas devem usar óculos de sol com proteção mínima UV400 ou grau 3 ao se exercitarem em condições de sol intenso.

O leitor é direcionado às diretrizes baseadas em evidências sobre gestão de EHS (Saúde, Segurança e Meio Ambiente) recentemente publicadas, desenvolvidas para os Jogos Olímpicos (61) e Paralímpicos (155). Esta seção complementa essas diretrizes, apresentando algumas perspectivas aplicadas para sua implementação.

Supervisão do FoP

O tempo necessário para reduzir a temperatura corporal interna é o fator crucial para o sucesso do tratamento da hipertermia induzida pelo calor. Portanto, o plano médico do FoP deve facilitar a identificação dos atletas que sofrem de doenças relacionadas ao calor e seu rápido encaminhamento a um posto médico. No caso de esportes de resistência como marcha atlética, corrida de longa distância ou triatlo, um percurso planejado em voltas pode reduzir o tempo de deslocamento até a linha de chegada e/ou um posto médico. Os organizadores devem, no entanto, levar em consideração que o comprimento da volta pode ser influenciado pelo número de competidores (competições de massa versus elite). Para eventos de rua com percursos longos (ou seja, sem voltas), o posicionamento de postos médicos ao longo do trajeto pode minimizar o tempo de deslocamento e permitir que o paciente com EHS seja tratado imediatamente (no local) por profissionais treinados, em vez de ser transferido para o hospital mais próximo. Portanto, o protocolo da prova deve prevalecer sobre o sistema local de atendimento médico de emergência em casos de EHS e deve ser implementado com base em um entendimento comum entre a equipe médica da prova e os serviços locais de emergência médica. A designação de observadores em intervalos regulares ao longo do percurso da competição para informar o responsável médico pela triagem sobre qualquer atleta em situação de emergência (como no Campeonato Mundial de Atletismo de 2019) é útil. Para competições com muitos participantes ou em locais onde a visibilidade não é ideal (por exemplo, devido a edifícios, tendas, curvas, etc.), torres de observação podem ser instaladas para proporcionar uma melhor visão da área de chegada. Os observadores devem estar em contato via rádio com o responsável pela triagem e a equipe de resgate, e deve haver um procedimento de resgate bem treinado para o resgate rápido de atletas que desmaiarem.

Recommendações

• Se permitido pelos requisitos desportivos e pelo número de competidores, as comissões organizadoras devem considerar um percurso com voltas para simplificar a supervisão e o resgate de atletas com hipertermia EHS (como, por exemplo, nas maratonas do Campeonato Mundial de Atletismo de 2019 e dos Jogos Olímpicos de Tóquio de 2020).
• Devem ser posicionados observadores (ou vigilância por vídeo) ao longo do percurso para identificar e reportar imediatamente qualquer evento relacionado com o calor.

Triagem prévia da área de chegada

A equipe médica deve ser posicionada nos últimos metros antes da linha de chegada. Idealmente, o posto médico principal deve estar localizado nas imediações da linha de chegada, com acesso direto e desimpedido à área de chegada. A maior parte da equipe médica do evento deve estar posicionada no posto médico, com uma equipe da FoP observando diretamente e com acesso direto à área de chegada. Quando o tempo de deslocamento da área de chegada até o posto médico for curto, o transporte dos atletas pode ser feito em cadeiras de rodas. No entanto, quando o posto médico não estiver nas imediações da área de chegada, meios de transporte específicos (por exemplo, carrinhos de golfe) devem estar disponíveis para transportar os atletas do percurso até o posto médico, utilizando rotas predefinidas e pontos de entrada da FoP.

Na área de chegada, deve ser iniciada imediatamente uma triagem prévia para diferenciar entre exaustão e hipertermia induzida pelo esforço (EHS). Essa triagem deve ser supervisionada por um profissional médico com experiência no reconhecimento e tratamento de doenças relacionadas ao calor durante o esforço e com conhecimento da modalidade esportiva.

Embora os atletas possam querer descansar (geralmente sentados ou deitados) após cruzarem a linha de chegada, devem ser incentivados e auxiliados a caminhar imediatamente para evitar aglomerações na área, pois isso poderia comprometer a triagem subsequente. É importante que a área de chegada seja mantida desimpedida e a equipe de pré-triagem deve se esforçar para triar e afastar rapidamente os competidores da área de chegada. Após uma avaliação clínica rápida, os atletas que apresentarem sinais leves de exaustão devem ser encaminhados para uma área de recuperação, onde poderão ser observados, descansar, reidratar-se e se refrescar. Atletas com sintomas mais graves, como disfunção do sistema nervoso central (incluindo dificuldade grave para caminhar e ficar em pé), devem ser transferidos imediatamente para o posto médico e para a área de aquecimento (ver adiante) para uma avaliação/triagem completa.

Recomendações

• O posto médico deve estar localizado na área de chegada e com acesso direto a ela.
• Um profissional de saúde (ou vários, dependendo do número de participantes), com experiência em doenças relacionadas ao calor e conhecimento do esporte, deve coordenar a triagem prévia na área de chegada. Atletas com sinais de disfunção do sistema nervoso central devem ser prontamente encaminhados ao posto médico para triagem e tratamento (incluindo aferição da temperatura corporal, avaliação neurológica e possível tratamento com água fria). Aqueles com sinais menos graves de exaustão devem ser direcionados para a área de recuperação supervisionada, a fim de não sobrecarregar o posto médico.

Cuidados da área de chegada

Todos os competidores devem ter acesso a água, gelo ou toalhas geladas na área de chegada. Os atletas com distúrbios do sistema nervoso central devem ser triados previamente e encaminhados imediatamente ao posto médico. Não devem ser incentivados a beber água até que a hiponatremia associada ao exercício seja descartada. (61)

Embora bolsas de gelo e toalhas geladas possam proporcionar benefícios subjetivos aos usuários, seu efeito tanto na redução da temperatura central quanto na intolerância ortostática (colapso pós-linha de chegada) é limitado para o tratamento da EHS. A superfície da pele exposta ao frio é muito pequena para desencadear uma diminuição significativa da temperatura central em um curto período de tempo. (156) Por esse motivo, bolsas de gelo e toalhas geladas devem ser fornecidas aos competidores na área de chegada para alívio imediato do estresse térmico, mas não substituem o resfriamento mais agressivo, como a imersão em água fria (visando resfriar a temperatura corporal interna e melhorar o retorno venoso central) para atletas sofrendo de EHS. (157)

Os atletas encaminhados para a área de recuperação devem estar acompanhados por seus familiares ou membros da equipe médica. Caminhar (ou caminhar com auxílio) pode ajudar a circulação sanguínea, ativando a bomba muscular da perna, recirculando o sangue acumulado nos membros inferiores e reduzindo a incidência de colapso.

Por fim, a área da linha de chegada deve ser mantida organizada, sem que nenhum atleta permaneça no local por mais tempo do que o necessário. Nesse momento, os voluntários médicos devem estar atentos aos primeiros sinais de EHS, pois esses atletas precisam ser imediatamente transportados para um local aquecido para receberem atendimento pré-hospitalar. O transporte da linha de chegada para o posto médico geralmente é feito em cadeira de rodas, e dados recentes sugerem que os organizadores de eventos de resistência devem planejar uma cadeira de rodas para cada cinco competidores em eventos atléticos internacionais de elite em condições de calor e umidade. (13)

Recomendações

• Água, bolsas de gelo e toalhas geladas devem estar disponíveis para todos os atletas na linha de chegada.
• Dependendo da proximidade do posto médico à linha de chegada e da existência de um caminho que permita a reutilização das cadeiras de rodas, pode-se considerar a disponibilidade de até 1 cadeira de rodas para cada cinco competidores em eventos atléticos internacionais de elite em condições de calor e umidade.
• Certifique-se de que o trajeto da área de chegada até o posto médico seja acessível para cadeiras de rodas. Os postos médicos devem possuir rampa de acesso para cadeiras de rodas. A área de armazenamento/espera de cadeiras de rodas não deve obstruir o trajeto das cadeiras de rodas.
• É necessário um número suficiente de voluntários treinados para acompanhar os atletas tanto até a área de recuperação quanto para realizar a transferência das cadeiras de rodas para o posto médico, sem sobrecarregar a equipe médica da área de chegada.
• A menos que seja solicitado pelo médico do evento, a equipe da área de chegada deve retornar imediatamente à área de chegada após entregar o paciente à equipe do posto médico para cuidados adicionais. A evacuação da área de chegada, os procedimentos do posto médico e a transferência entre esses locais devem ser claramente descritos e bem treinados antes do evento.

Gestão pré-hospitalar do EHS

A EHS caracteriza-se por hipertermia extrema (>40,5 °C) acompanhada de sinais de disfunção do sistema nervoso central (por exemplo, comportamento irracional, alteração da consciência e perda de consciência). (158) Trata-se de uma emergência médica que exige tratamento imediato (ou seja, imersão em água fria de corpo inteiro) para garantir a sobrevivência e minimizar a probabilidade de sequelas a longo prazo. (14,158,159) Portanto, os voluntários médicos devem ser proficientes em: (1) transferência do atleta desmaiado da área de proteção para a área aquecida, (2) aferição da temperatura retal, (3) transferência do atleta desmaiado para o banho de imersão em água fria de corpo inteiro e (4) determinação da necessidade de cuidados avançados além da área de calor. (61) O treinamento da equipe médica deve ser prático e incluir considerações específicas do local e do evento, como a forma como a transferência para a área de calor varia dependendo do local e do momento do desmaio. Um guia prático é apresentado na tabela, e uma lista detalhada dos equipamentos necessários para o procedimento de tratamento foi publicada nas diretrizes do COI para EHS. (61)

Tabela. Lista de verificação para preparação e treinamento no local do atendimento pré-hospitalar de insolação por esforço.
AMS, Posto Médico para Atletas; EHS, insolação por esforço; FoP, campo de jogo.

Embora não seja exclusivo devido ao EHS, eventos de participação em massa devem ter hospitais designados que admitam atletas que desmaiem e necessitem de cuidados médicos avançados (por exemplo, resfriamento agudo daqueles que não forem transportados para a área de calor, hipotermia após banho de gelo, acompanhamento para recuperação do EHS). Essas parcerias permitirão que o organizador médico registre toda a gama de serviços médicos prestados e os resultados médicos decorrentes da participação no evento.

Recomendações

• Um evento esportivo com risco previsível de síndrome de hipertermia induzida por exercício (EHS) deve preparar uma área de tratamento designada (por exemplo, área aquecida), incluindo pessoal devidamente treinado, estrutura e equipamentos para aferição da temperatura retal e resfriamento rápido (por exemplo, banhos de gelo medicinais).
• Os voluntários da área médica devem receber treinamento prático prévio ao evento sobre reconhecimento, avaliação, tratamento e manejo pós-tratamento da EHS.

Monitoramento de atletas

Como mencionado anteriormente, diversas Federações Internacionais (FIs) possuem políticas de calor que lhes permitem alterar uma prova em caso de estresse térmico. No entanto, a decisão é atualmente baseada em parâmetros ambientais. A obtenção de dados dos atletas em tempo real permitiria aos responsáveis ​​pela tomada de decisão compreender melhor como os atletas estão lidando com as condições ambientais. A tecnologia nessa área está se desenvolvendo rapidamente, (160) com diversos estudos já tendo registrado respostas térmicas durante eventos de campeonatos mundiais. (9,32) O primeiro monitoramento em tempo real ocorreu durante os Jogos Olímpicos de Verão de 2020 (Figura 4). Contudo, conhecer o estado fisiológico de um atleta levanta um dilema ético, (181) visto que não há fundamentos éticos ou legais para tomar a decisão de retirar um atleta de uma prova contra a sua vontade. O monitoramento fisiológico em tempo real pode, entretanto, auxiliar o Comitê Organizador Local e/ou a FI em nível organizacional a determinar se uma prova deve ser alterada quando os participantes apresentarem dificuldades para lidar com as condições extremas.

Figura 4. Monitoramento em tempo real das respostas térmicas dos atletas durante os Jogos Olímpicos de Verão de Tóquio 2020. Painel A: painel acessível online que permite acompanhar um atleta durante uma prova de marcha atlética (o percurso consistia em voltas de 1 km no Parque Odori, em Sapporo). Painel B: exemplo de dados registrados durante a prova masculina de 10.000 m e visualizados em tempo real (estádio olímpico).

Recomendação

• Embora seja prematuro tomar decisões individuais sobre o risco potencial de EHS com base apenas em tecnologias portáteis (como a temperatura corporal central) em atletas individuais, e apesar das limitações de custo e disponibilidade atuais, as federações esportivas/organizadores de eventos podem optar por permitir ou introduzir progressivamente essa tecnologia em seus eventos. Embora isso possa permitir uma melhor caracterização do risco geral associado ao evento em si, o uso individual precisa ser regulamentado (por exemplo, propriedade dos dados, momento do feedback e risco de vantagem injusta).

A maioria das federações internacionais possui uma política para condições climáticas extremas ou calor intenso baseada no WBGT (por exemplo, futebol, tênis, triatlo) ou simplesmente na temperatura do ar (por exemplo, hóquei em campo) ou da água (por exemplo, natação, triatlo). Existem mais de 100 índices de estresse térmico. (162) A maioria dos índices inclui uma avaliação de temperatura e umidade; vários também consideram a radiação e alguns integram parâmetros humanos, como produção de calor (ou seja, atividade) e dissipação (por exemplo, vestuário). O WBGT é atualmente o mais utilizado para avaliar o risco de estresse térmico em ambientes esportivos. (7) Originalmente desenvolvido para gerenciar o risco de estresse térmico em recrutas militares dos EUA durante atividades de treinamento, o método WBGT tem como vantagens um único valor integrado que reflete, total ou parcialmente, os parâmetros ambientais que determinam o risco de estresse térmico em humanos. No entanto, foi sugerido que o WBGT pode subestimar a importância da umidade em atletas com produção elevada de calor metabólico, (7) ou que o WBGT pode subestimar o risco em ambientes com baixa velocidade do ar, altas temperaturas e baixa umidade, onde o limite para a dissipação de calor humano não é determinado pelo ambiente, mas pela capacidade de secretar suor. (163) Assim, índices que incluem parâmetros fisiológicos, como marcadores de desidratação, (164) podem ser mais relevantes. É importante ressaltar que índices como o WBGT são frequentemente difíceis de interpretar. De fato, apenas 7% dos atletas de provas em estádio e 23% dos atletas de provas de rua entrevistados durante o Campeonato Mundial de Atletismo de 2019 compreenderam o termo WBGT. Assim, diversas Federações Internacionais (FIs) seguiram as diretrizes do American College of Sports Medicine na definição de categorias, habitualmente representadas por um sistema de bandeiras com código de cores. (165) No entanto, enquanto um WBGT de 30,6 °C foi sinalizado em laranja pelo Comitê Organizador dos Jogos Olímpicos e Paralímpicos de Tóquio (Figura 1), ele corresponde a uma bandeira vermelha para o World Triathlon e é classificado como preto pela Federação Internacional de Pentatlo Moderno, tornando os sistemas atuais confusos durante eventos multiesportivos como os Jogos Olímpicos. Portanto, os especialistas reunidos concordaram que as FIs devem, daqui para frente, se esforçar para desenvolver políticas específicas para cada modalidade esportiva relacionadas ao calor extremo, que sejam eficientes, compreensíveis e implementáveis. A seção a seguir apresenta um exemplo de um guia de cinco etapas que resume os principais componentes a serem considerados na elaboração de uma política abrangente para calor extremo.

#1: monitoramento ambiental

O monitoramento das condições ambientais permitirá que uma Federação Internacional estime o risco ambiental para seus atletas, de forma semelhante ao programa de monitoramento do estresse térmico implementado pela Federação Internacional de Voleibol (de praia) para todas as competições internacionais desde 2009. (65,166) O monitoramento das condições ambientais também é o primeiro passo para orientar a implementação de uma política de estresse térmico. No entanto, embora todos os componentes de quaisquer índices (por exemplo, temperatura de bulbo úmido natural, temperatura de globo negro e temperatura de bulbo seco para o WBGT) devam ser medidos fisicamente, eles são frequentemente estimados usando apenas temperatura e umidade, com suposições sobre cobertura de nuvens e velocidade do vento. (162) Todas as variáveis ​​necessárias para calcular o índice de estresse térmico escolhido devem ser medidas fisicamente (usando as recomendações fornecidas anteriormente) e não derivadas ou estimadas a partir de outras medidas.

#2: definir parâmetros fisiológicos/físicos

Nem todos os esportes apresentam os mesmos desafios de termorregulação devido à diferente produção de calor (ou seja, intensidade e duração) e dissipação (por exemplo, vestuário, velocidade do ar). Por exemplo, a velocidade relativamente alta no ciclismo pode permitir a movimentação do ar ao redor do ciclista e favorecer a perda de calor por convecção. (71,167) Com uma temperatura ambiente de 35 °C e umidade relativa de 50%, a capacidade máxima de resfriamento por convecção e evaporação de um ciclista a 40 km/h foi estimada em 43% maior do que a de um corredor a 20 km/h e 60% maior a 50 km/h. (168) No entanto, essa vantagem convectiva desaparece durante o ciclismo em subida, onde a velocidade de competição é menor, ou quando a temperatura do ar é maior do que a temperatura da pele. Os limites de risco também devem ser ajustados de acordo com o vestuário e os equipamentos de proteção exigidos pelas regras do esporte (e a possibilidade de adaptá-los).

Além das características do esporte (por exemplo, natação vs. ciclismo vs. corrida vs. vela) e da competição (por exemplo, distância, percurso), as características dos atletas também devem ser consideradas (por exemplo, idade e estado de aclimatação). Se o índice de estresse térmico escolhido permitir, parâmetros que definem amplamente a demanda termorregulatória do atleta devem ser integrados na interpretação do índice. Por exemplo, o estado de aclimatação ao calor altera profundamente o limite entre o estresse térmico compensável e o não compensável, devido à modificação na umidade máxima da pele. (169) Da mesma forma, lesões como queimaduras na pele ou danos na medula espinhal levam a comprometimentos fisiológicos significativos na sudorese. (170,171) Se parâmetros físicos, como a relação área de superfície/massa, forem distintamente diferentes, juntamente com a morfologia dos competidores (por exemplo, crianças vs. adultos), os parâmetros devem ser ajustados de acordo. (172)

#3: Defina o nível aceitável de risco de estresse térmico

O risco aceitável é específico para a população que a política visa proteger. Competidores profissionais de elite podem esperar tolerar (e estar adequadamente condicionados para) níveis mais elevados de estresse térmico do que competidores amadores que praticam o mesmo esporte. Mudanças sazonais (por exemplo, início do verão) ou condições climáticas atípicas (por exemplo, onda de calor) representam riscos adicionais. A prontidão do comitê organizador e dos serviços médicos para lidar com possíveis casos de doenças relacionadas ao calor durante o esforço também deve ser considerada (por exemplo, uma competição sem um ambiente adequado para o controle do calor não pode assumir o mesmo nível de risco que uma competição onde as doenças relacionadas ao calor durante o esforço podem ser gerenciadas com segurança).

#4: Crie um formato de avaliação de riscos que seja fácil de entender e implementar

Mesmo a avaliação de risco de estresse térmico mais bem fundamentada terá sua eficácia limitada se as diretrizes não forem facilmente compreendidas ou aplicáveis ​​por partes interessadas, como atletas, médicos, treinadores e organizadores de eventos. Por exemplo, os valores brutos do WBGT são relatados em unidades de °C e podem ser enganosos, pois geralmente são inferiores à temperatura do ar (Figura 1). Portanto, os resultados de qualquer índice de estresse térmico devem ser dimensionados adequadamente em um formato acessível e familiar. Um sistema de cores (vermelho, amarelo e verde) ou uma escala de 1 a 5 (Figura 1) é facilmente compreensível, pois é utilizado em muitas situações do cotidiano, desde riscos ambientais (como incêndios) até sistemas de classificação (como transporte por aplicativo, cinemas, hotéis etc.).

#5: incorporar estratégias de mitigação do estresse térmico baseadas em evidências que sejam viáveis ​​e implementáveis

Associadas a cada limiar de risco definido pela escala selecionada no item 4, podem ser acionadas recomendações para a implementação de uma estratégia que vise reduzir o estresse térmico fisiológico (apêndice suplementar 2). Essas estratégias são baseadas em evidências científicas e podem variar desde recomendações aos atletas até o fornecimento de serviços adicionais (como postos de hidratação e banhos de resfriamento), a modificação das regras da modalidade (como intervalos adicionais/mais longos) e até mesmo o adiamento do evento. Igualmente importante, essas estratégias devem ser compatíveis com o contexto, em termos de recursos disponíveis e oportunidades para sua utilização dentro do formato padrão da modalidade esportiva específica, sem interferir indevidamente no jogo.

Outros métodos e verificação

As cinco etapas anteriores baseiam-se em uma análise termofisiológica do esporte. Essa abordagem foi implementada para desenvolver uma política de calor extremo para o torneio de tênis Australian Open Grand Slam, conforme detalhado no apêndice suplementar online 2. Ela difere da "sequência de prevenção" comum de lesões esportivas, que visa estabelecer primeiro a extensão do problema, depois a etiologia e o mecanismo da lesão, e então introduzir medidas preventivas antes de avaliar sua eficácia (repetindo a primeira etapa). (173) Independentemente do método empregado, recomenda-se que as FIs trabalhem no desenvolvimento de diretrizes abrangentes sobre estresse térmico que reflitam os riscos específicos de seus esportes e garantam consistência entre as competições de um mesmo esporte. Recomenda-se também avaliar a eficácia da política de calor e modificá-la conforme necessário. Por fim, recomenda-se o uso de uma escala de 1 a 5 para consistência e clareza na descrição do nível de risco e da contramedida associada (Figura 5).

Figura 5. Exemplo de uma escala de estresse térmico que poderia ser adaptada e utilizada em diversos esportes. A escala utiliza uma classificação comum de 1 a 5 cores, com o valor exato indicado. As medidas preventivas atuais são listadas abertamente para informar atletas, organizadores, serviços médicos e outras partes interessadas. As modificações listadas são exemplos não contratuais; cada Federação Internacional é responsável por suas próprias políticas de estresse térmico.

Limitações

A temperatura corporal tem sido usada como indicador de saúde há milênios e ainda é um dos primeiros sinais vitais a serem medidos. A pesquisa sobre o efeito do calor em humanos saudáveis ​​e ativos, no entanto, é muito mais limitada e historicamente impulsionada pelas necessidades da indústria de mineração e das forças armadas. Embora tenha havido extensa pesquisa sobre exercícios físicos no calor nos últimos anos, a maior parte do conhecimento deriva de estudos laboratoriais com atletas amadores. Portanto, há uma necessidade de pesquisa com atletas de elite, praticando seus esportes ao ar livre. Essa necessidade é ainda mais acentuada pelas preocupações éticas associadas aos desenvolvimentos tecnológicos que permitem o monitoramento de atletas em tempo real (figura 4).

Decidiu-se que estas recomendações se concentrariam no atleta, em sua equipe e nos organizadores do evento. Não incluímos os espectadores nestas recomendações, mas incentivamos os organizadores do evento a buscarem aconselhamento de especialistas em saúde pública e a coordenarem seus esforços com os serviços de saúde locais. Em alguns casos, a proteção do espectador também está diretamente relacionada ao organizador do evento. Por exemplo, o grupo de trabalho do COI concordou com o Comitê Organizador dos Jogos Olímpicos e Paralímpicos de Tóquio em permitir que os espectadores levassem uma garrafa plástica cheia de água pela segurança (até 750 ml para acomodar as garrafas esportivas de 600 ml). Essa negociação envolveu todas as partes interessadas (por exemplo, segurança, patrocinadores) e foi realizada dois anos antes do evento.

Perspectivas

O presente documento abrange uma série de tópicos. Para alguns deles (por exemplo, aclimatação), já existe uma vasta literatura referenciada disponível. Para outros tópicos (por exemplo, névoa fria, sombreamento), são necessárias mais pesquisas que reproduzam as condições vivenciadas pelos atletas.

Incentiva-se também que as IFs e organizadores de eventos realizem um monitoramento sistemático das condições ambientais e dos riscos à saúde durante seus eventos, a fim de estabelecer um banco de dados epidemiológico e orientar políticas futuras. Nesse sentido, é importante compreender a ampla utilização de plataformas de calor, sua eficácia e os problemas encontrados. Com essas informações, será possível revisar e modificar as recomendações sobre plataformas de atendimento ao calor com base em dados clínicos no futuro.

Além disso, embora a pesquisa e as publicações científicas possam ser consideradas os dois primeiros passos para a mitigação de riscos, também é necessário comunicar com as diferentes partes interessadas usando a sua própria linguagem, incluindo vídeos e redes sociais para atletas, políticas para federações internacionais e organizadores, workshops médicos para profissionais de saúde, etc. No caso dos Jogos Olímpicos de Verão de Tóquio, o COI desenvolveu material educativo com base no folheto anterior da União Ciclística Internacional e da World Athletics, utilizando atletas como exemplos. Para os voluntários médicos locais, o Comitê Organizador dos Jogos Olímpicos e Paralímpicos de Tóquio promoveu treinamento específico sobre o atendimento pré-hospitalar de doenças relacionadas ao calor durante o esforço.

Problemas relacionados ao calor são um dos principais eventos com risco de vida para atletas, comumente resumidos como os 3 Cs (cardíaco, cerebral/concussão e climático) ou os 3 Hs (heart, head and heat - coração, cabeça e calor). Cada uma dessas condições com risco de vida possui seus próprios protocolos de manejo internacionalmente aceitos, que devem ser integrados ao treinamento obrigatório para todas as equipes médicas da FoP. No entanto, embora a maioria dos médicos de equipe esteja bem ciente do manejo de problemas cardíacos (174) e concussões (175) em atletas, muitos não estão familiarizados com o manejo pré-hospitalar específico da EHS em atletas (61) e para-atletas. (155) Assim, é necessário treinamento específico para o pessoal médico que cobre eventos em condições ambientais quentes. O manejo adequado da EHS (ou seja, algoritmo e instalações) permite uma melhor recuperação e sobrevida. (14)

Em relação a outras questões de saúde, o atleta é o principal responsável pela sua própria saúde. Portanto, os atletas e suas equipes têm a responsabilidade de se preparar adequadamente para as condições ambientais da competição, incluindo, entre outros aspectos, aclimatação ao calor, hidratação e estado de saúde.

Por fim, proteger a integridade do atleta durante a competição em condições de calor também é responsabilidade da FI e do organizador do evento. Eles precisam facilitar medidas de mitigação e tratamento, bem como adaptar o evento às condições. Os órgãos dirigentes devem informar plenamente o atleta e sua equipe sobre as condições ambientais e as contramedidas desenvolvidas em resposta, por meio, por exemplo, de um plano médico do local que detalhe os diferentes cenários e uma escala universal de estresse térmico com código de cores de 1 a 5, ilustrando claramente as medidas em ação (figura 5).

Os autores agradecem à Comissão Médica e Científica do COI, ao Grupo de Jogos da Comissão Médica e Científica dos Jogos e à Associação das Federações Internacionais Olímpicas de Verão pelas extensas discussões que antecederam este trabalho.

A reunião de consenso foi financiada pelo COI.

Contribuições: Todos os autores participaram da reunião de consenso. Todos os autores participaram das duas rodadas de avaliação Delphi. Todos os autores contribuíram para a redação de uma ou mais seções e aprovaram a versão final do manuscrito. Os seguintes autores fizeram parte do 'Grupo de Trabalho de Especialistas em Impacto de Condições Climáticas Adversas do COI para os Jogos Olímpicos de Tóquio 2020': SR (presidente), YH, TA, SB, DJC, AJG, YP, WS, FY, DZ e RB. Os seguintes autores fizeram parte do Comitê Organizador dos Jogos Olímpicos e Paralímpicos de Tóquio: YH, TA (Diretora Médica) e FY. Os seguintes autores fizeram parte do Grupo de Jogos da Comissão Médica e Científica do COI: SR, TA, MM, DZ, LE e RB. Os seguintes autores foram diretores médicos de uma federação internacional: SB, XB, AM, SM, MM, NN e JMS.