A visão desempenha um papel importante no sucesso de um atleta. (1) Nos esportes, cerca de 80% das informações perceptivas são visuais, (2) e a saúde ocular e a medicina esportiva são áreas estreitamente interligadas e de suma importância para os atletas. A natureza física das atividades esportivas torna os indivíduos mais propensos a diversas lesões oculares do que a população em geral. O trauma ocular pode levar a sequelas permanentes, e o comprometimento da visão exige acompanhamento e manejo cuidadosos. Além de lesões, os atletas também podem apresentar problemas de visão que prejudicam seu desempenho, incluindo visão turva, visão dupla e sensibilidade à luz.

A natureza interdisciplinar da medicina esportiva exige colaboração entre profissionais da área e oftalmologistas. Por meio dessa colaboração, os atletas podem receber cuidados oculares adequados, orientações sobre proteção ocular correta e aconselhamento sobre a adoção de boas práticas de saúde ocular. Se sintomas menos evidentes não forem detectados e tratados prontamente, os atletas podem sofrer lesões sistêmicas decorrentes de problemas de visão, o que os impediria de alcançar um alto nível de desempenho esportivo em competições.

Proteger o atleta é responsabilidade de todos nós que atuamos na medicina esportiva. (3) Com o objetivo de promover uma abordagem mais unificada e baseada em evidências para a avaliação e o manejo da saúde oftalmológica de atletas — tema relevante para médicos do esporte —, o Grupo de Consenso do Comitê Olímpico Internacional (COI) busca realizar uma avaliação crítica do estado atual da ciência e da prática relacionadas a questões e doenças oftalmológicas no esporte de alto rendimento.

Este documento narrativo sobre oftalmologia contou com um painel diversificado de autores especialistas: médicos do esporte, oftalmologistas, cientistas do esporte, ex-atletas de elite e um consultor de desempenho mental. Os autores foram convidados com base em sua expertise, demonstrada por pesquisas e experiências clínicas anteriores nas áreas de oftalmologia e medicina esportiva. Ao todo, participaram 3 mulheres e 12 homens provenientes de 4 continentes.

Dentro do grupo geral de autores, grupos de trabalho menores, compostos por especialistas nos respectivos temas, ficaram encarregados de preparar subtemas específicos antes da reunião presencial de consenso, elaborando resumos da literatura científica existente com as devidas referências. KS e LE compilaram esses resumos da literatura e os distribuíram para revisão online. Os resumos foram discutidos na reunião subsequente realizada em Lausanne, Suíça, entre 28 e 30 de novembro de 2022. Os autores foram incentivados a registrar opiniões divergentes caso houvesse discordância.

Lesões oculares e orbitárias relacionadas ao esporte têm despertado considerável interesse e gerado muitas pesquisas. A identificação de problemas oftalmológicos comuns no esporte — bem como sua gravidade, fatores de risco e mecanismos, idealmente por meio de estudos de coorte prospectivos bem delineados — serve de base para o desenvolvimento de estratégias preventivas direcionadas; veja, por exemplo, o modelo de quatro etapas de van Mechelen et al. (4), frequentemente aplicado na epidemiologia da saúde.

Lesões oculares relacionadas ao esporte ocorrem tanto em modalidades individuais quanto coletivas. A maior parte da literatura epidemiológica baseia-se em dados coletados retrospectivamente a partir de registros médicos de hospitais e serviços de emergência.

O trauma ocular geralmente resulta de acidentes envolvendo colisões ou contato (intencional ou não) com um adversário ou equipamento. Embora a maioria das lesões oculares esportivas decorrentes de trauma contuso apresente prognóstico visual relativamente favorável, alguns desses traumas resultam em sequelas orbitárias ou intraoculares mais graves, exigindo acompanhamento e tratamento específicos. (5)

É necessário distinguir entre lesões penetrantes e perfurantes. Lesões penetrantes ocorrem quando há uma única laceração no olho, resultando em um globo ocular aberto. Já as lesões perfurantes caracterizam-se pela presença de duas lacerações de espessura total, (6) geralmente causadas por objetos perfurocortantes.

Os esportes podem ser classificados quanto ao risco de lesões oculares em alto, moderado ou baixo (7) (Tabela 1). Outra classificação, de natureza mais mecânica, divide os esportes em categorias de alta ou baixa energia, considerando o impacto do projétil no olho, bem como a natureza da lesão e a ocorrência de penetração.

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Tabela 1. Classificação de esportes em alto, moderado e baixo risco quanto a lesões oculares.

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Devido à popularidade variável dos esportes em todo o mundo, existem também variações geográficas nos problemas oftalmológicos associados à prática esportiva. Embora algumas pesquisas tenham focado em esportes específicos, (8, 9) outras investigaram múltiplas modalidades, (10, 11) porém sem acompanhamento de longo prazo — ou com acompanhamento limitado — das lesões oculares.

São escassos os estudos prospectivos que quantificam e caracterizam sistematicamente a incidência e o tipo de lesões decorrentes de traumas oculares relacionados ao esporte. (12–17)

Uma limitação das pesquisas atuais é que os conjuntos de dados frequentemente se baseiam em informações de serviços de emergência, os quais podem registrar apenas as lesões mais graves (por exemplo, o National Electronic Injury Surveillance System). (18) Além disso, muitos estudos apresentaram os problemas oculares mais comuns em números absolutos, e não em proporções relativas; assim, quando um esporte é popular em determinado país, não surpreende que ele responda pela maior parte das lesões.

Problemas oftalmológicos relacionados ao esporte nos Jogos Olímpicos: Dados anedóticos, obtidos ao longo de 10 anos de coleta de informações em três edições dos Jogos Olímpicos de Verão, três de Inverno e três Jogos Olímpicos da Juventude, indicam que poucas lesões oculares graves foram documentadas. (13) Portanto, as lesões oculares parecem ser pouco frequentes durante os Jogos Olímpicos, embora faltem dados confiáveis ​​a esse respeito. Atualmente, a metodologia de pesquisa do COI não permite que médicos do esporte notifiquem lesões oculares especificamente, (19) uma vez que "Face" é a categoria ampla de localização da lesão utilizada pelos médicos dos Comitês Olímpicos Nacionais para registrar tais ocorrências. No entanto, uma nova categoria para o registro de problemas oftalmológicos foi adicionada à ficha de notificação/banco de dados. (20)

O atendimento clínico adequado para problemas oftalmológicos relacionados ao esporte exige um bom conhecimento de anatomia e das condições oculares comuns associadas a esportes de alto nível, incluindo técnicas de exame adequadas pelo médico especialista em medicina esportiva.

Externamente, as pálpebras superior e inferior cobrem o olho. Além disso, o fluido lacrimal produzido na glândula lacrimal, localizada sob a parte externa do osso frontal, protege a superfície ocular. (21) O fluido lacrimal é então drenado dos pontos lacrimais superior e inferior medialmente nas pálpebras para os canalículos lacrimais, o saco lacrimal e, posteriormente, para o meato nasal inferior da cavidade nasal (figura 1A).

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Figura 1. Anatomia ocular: superfície ocular; (B) anatomia ocular: conteúdo orbitário; (C) anatomia ocular: divisão do olho; (D) anatomia ocular: retina.

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Os ossos da órbita compreendem os ossos frontal, zigomático, maxilar, esfenoide, lacrimal e etmoide, formando uma estrutura de proteção ocular de quatro lados (figura 1B). Juntamente com o septo orbital (fáscia palpebral) na região anterior, isso constitui um compartimento fechado, no qual a gordura orbital fornece suporte estrutural às estruturas da órbita. (21) A parede medial da órbita também apresenta uma porção frágil, a lâmina papirácea, vulnerável a traumas e à propagação de infecções provenientes dos seios da face para o compartimento orbital pós-septal.

Os músculos extraoculares originam-se na órbita e inserem-se no globo ocular, permitindo a mobilidade ocular. Esses músculos são inervados pelos nervos cranianos: nervo abducente (abdução do olho), nervo troclear (olhar para baixo a partir da posição de adução) e nervo oculomotor (que controla a maioria dos outros movimentos oculares, a constrição da pupila e o músculo levantador da pálpebra). O nervo óptico e a artéria oftálmica também atravessam a órbita, e a gordura periorbital protege as estruturas orbitais. (21)

O globo ocular é dividido em três camadas distintas (figura 1C): a camada externa (túnica fibrosa), composta pela esclera branca viscoelástica e pela córnea; a úvea (túnica vascular), composta pela íris, pelo corpo ciliar e pela coroide; e a camada mais interna (túnica interna), composta pela retina e pelo epitélio pigmentar da retina (EPR). O olho também pode ser dividido em segmentos anterior e posterior. O segmento anterior inclui a córnea transparente, a câmara anterior, a íris/pupila e o cristalino. Além disso, o humor aquoso é produzido pelo epitélio que reveste o corpo ciliar e flui para a câmara anterior, sendo drenado do olho através da malha trabecular. O segmento posterior inclui o vítreo, a coroide, a retina e a cabeça do nervo óptico. (21)

Quando a luz entra no olho (figura 1D), fotorreceptores especializados na retina geram um sinal elétrico. Os bastonetes encontram-se principalmente nas áreas periféricas da retina e são responsáveis ​​pela visão noturna e periférica. Em contrapartida, os cones concentram-se sobretudo na mácula, proporcionando visão central nítida e visão em cores. A geração de sinais elétricos e o processamento realizado pela rede neural da retina apresentam o maior consumo de oxigênio por unidade de peso dentre todos os tecidos do corpo, o que indica uma elevada taxa metabólica. Assim, a retina também conta com um suprimento sanguíneo duplo, proveniente da artéria central da retina (camadas retinianas internas) e da coroide (camadas retinianas externas). (22) Além disso, o epitélio pigmentar da retina (EPR) desempenha funções de suporte fundamentais para a manutenção dos fotorreceptores, incluindo o transporte de nutrientes da coroide para a retina, bem como a fagocitose e a remoção dos segmentos externos dos fotorreceptores. (23)

O sinal elétrico da retina é então convertido em potenciais de ação pelas células ganglionares da retina e viaja ao longo do nervo óptico até o cérebro. As fibras ópticas cruzam-se nasalmente no quiasma óptico, de modo que todos os sinais do campo visual direito terminam no córtex visual esquerdo e vice-versa. (21)

As lesões do globo ocular são classificadas de acordo com o sistema Birmingham Eye Trauma Terminology (24) e existem diversas classificações para fraturas faciais e orbitárias (25), mas não há uma classificação única que combine fraturas orbitárias, lesões periorbitárias e lesões do globo ocular.

Dependendo da energia e da área de impacto do trauma, podem ser observados os seguintes quadros:

• A. Tecidos periorbitários: edema e lacerações das pálpebras.
• B. Globo ocular: hemorragias conjuntivais, abrasões corneanas, perfuração, hifema (acúmulo de sangue na câmara anterior), iridodiálise (separação da íris do corpo ciliar), subluxação/luxação do cristalino, luxação do cristalino ou catarata traumática, hemorragias de coroide e vítreo, commotio retinae, ruptura/descolamento de retina.
• C. Órbita: fratura dos ossos orbitários, neuropatia óptica traumática, avulsão do nervo óptico, síndrome compartimental decorrente de hemorragia intraorbitária. (26) A fratura do complexo zigomático-maxilar é a fratura orbitária relacionada a esportes mais frequentemente encontrada. (27) O teto do canal infraorbitário, localizado no assoalho da órbita, e a lâmina papirácea, na parede medial, são as partes mais finas e frágeis da órbita, e a maioria das fraturas ocorre nessas regiões. (27)

A avaliação ocular à beira do campo deve incluir a acuidade visual, bem como a forma, o tamanho e o reflexo pupilar, sempre comparando com o olho contralateral (ou seja, o outro olho). A ausência do reflexo vermelho (reflexo alaranjado da luz proveniente da retina) exige avaliação por um especialista. Diplopia, exoftalmia ou enoftalmia, degrau palpável na borda orbitária e dormência na região da bochecha podem indicar fratura óssea. (26, 27) Há consenso de que o encarceramento de músculo extraocular — particularmente em fraturas do tipo "alçapão" (trapdoor) em crianças, acompanhadas de bradicardia, síncope ou vômitos (reflexo oculocardíaco) —, a exoftalmia ou o hipoglobo com repercussão estética significativa e as grandes fraturas do assoalho da órbita (que comprometem mais de 50% da área superficial) requerem intervenção cirúrgica precoce. (26, 28)

Deve-se prestar atenção especial às seguintes condições específicas:

• 1. É provável que o sistema de drenagem lacrimal sofra danos se uma laceração atingir as margens mediais das pálpebras. Esses casos devem ser tratados por um especialista, como um oculoplástico.
• 2. Lesões com abertura do globo ocular são suscetíveis a infecções, e a presença de corpo estranho intraocular deve ser descartada exclusivamente por meio de tomografia computadorizada (TC). A ressonância magnética (RM) não deve ser utilizada devido ao risco associado a possível material magnético intraocular. A ultrassonografia ocular também não deve ser realizada, dado o risco aumentado de lesão por pressão exercida pela sonda.
• 3. A perda de visão e a ausência de motilidade ocular podem indicar síndrome compartimental orbitária, condição que requer tratamento imediato.

Um tipo especial de lesão relativamente comum que requer atenção especial é a fratura do tipo blow-out, que ocorre em decorrência de um aumento súbito e explosivo da pressão intraorbitária transmitido aos ossos da órbita, geralmente causado por impactos de bolas em alta velocidade. A base é a parte mais vulnerável da órbita, mas a margem orbitária geralmente permanece intacta. (29) A fratura blow-out deve ser considerada na presença de sinais e sintomas típicos, que incluem diplopia (ao olhar para cima), limitação do olhar para cima, sensibilidade dolorosa à palpação da margem infraorbitária e diminuição da sensibilidade na região da margem orbitária inferior, estendendo-se até a lateral do nariz e o lábio superior ipsilateral (indicando lesão do nervo infraorbitário). (29, 30) A presença de enfisema subcutâneo ou orbitário e crepitação pode sugerir fratura do seio maxilar ou ruptura da lâmina papirácea. A diminuição da acuidade visual e a ausência do reflexo fotomotor pupilar podem indicar hemorragia orbitária ou lesão do nervo óptico. (29, 30) Nesses casos, a TC da órbita é obrigatória e pode revelar linhas de fratura, nível hidroaéreo ou hemorragia no seio maxilar e a herniação de conteúdo orbitário para o interior do seio maxilar (figura 2). (29, 30)

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Figura 2. TC de um jogador de tênis que sofreu um impacto direto da bola no olho esquerdo. (A) Corte coronal: observa-se um grande defeito ósseo na porção medial do assoalho orbital esquerdo, com herniação do músculo reto inferior e da gordura orbital para o seio maxilar (seta). (B) TC de um jogador de tênis que sofreu um impacto direto da bola no olho esquerdo, corte sagital.

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A maioria dos especialistas concorda que, se indicada, a cirurgia deve ser realizada em até 14 dias para prevenir a fibrose. (31) Na fase aguda, os corticosteroides podem ajudar a reduzir o edema; além disso, o paciente deve ser orientado a evitar assoar o nariz com força e a abster-se de manobras de Valsalva. Recomenda-se o uso de antibióticos orais profiláticos. (29–31) O prognóstico das fraturas do tipo blow-out é variável. A recuperação é lenta, e muitos pacientes podem apresentar neuralgia persistente, diplopia e enoftalmia. Exercícios de motilidade ocular devem ser iniciados precocemente para estimular a regeneração dos septos orbitários que se conectam à musculatura extraocular. (30)

Avaliação regular dos olhos do atleta

A triagem oftalmológica — realizada preferencialmente fora da temporada — é essencial para maximizar a capacidade visual, proteger a saúde ocular e proporcionar uma oportunidade educativa para reduzir lesões oculares traumáticas. Simultaneamente, um exame oftalmológico completo deve incluir a anamnese, o exame físico, a medição da pressão intraocular, a biomicroscopia com lâmpada de fenda do segmento anterior, o exame de fundo de olho sob midríase e exames de imagem ocular. Espera-se que o médico do esporte realize a anamnese, o exame físico ocular, a avaliação do reflexo vermelho e a fundoscopia.

Avaliação em consultório ou fora de campo

Ao manejar uma lesão ocular em campo, a prioridade principal é proteger o olho de danos adicionais. A seguir, determine qual lesão pode exigir encaminhamento imediato a um oftalmologista. Como médico do esporte, você deve se manter atualizado sobre as diretrizes para o retorno do atleta à competição.

Anamnese

Se o atleta estiver ansioso, procure tranquilizá-lo. Anote a modalidade esportiva, a disciplina e o mecanismo da lesão, bem como se os sintomas ocorrem em apenas um ou em ambos os olhos. Além disso, questione o atleta sobre doenças oculares preexistentes, o uso de proteção ocular e a presença de dor. Em seguida, avalie a ocorrência de lesões contusas, penetrantes ou perfurantes; a força e a direção do impacto; a possibilidade de presença de corpo(s) estranho(s); e condições oculares preexistentes (por exemplo: uso de lentes de contato ou colírios; histórico de cirurgia de catarata, glaucoma, retina ou refrativa; e outros antecedentes relevantes, como traumatismo craniano).

No vestiário, verifique a data da última vacinação contra o tétano (para fins de profilaxia) e a existência de condições médicas subjacentes (como doenças autoimunes ou alergias).

Exame físico e condições que requerem encaminhamento ao oftalmologista

Realize a triagem para lesões graves associadas na cabeça, pescoço e coluna em uma sala bem iluminada. Em casos de sangramento intenso, remova o sangue cuidadosamente utilizando gaze ou lenço de papel e uma solução de irrigação fisiológica ou balanceada, a fim de facilitar a inspeção sem exercer pressão sobre o globo ocular. O exame físico do globo ocular pode ser dificultado, em casos de lesão aguda na região dos olhos, pelo edema palpebral e pela dor intensa. Lembre-se de que a colaboração do paciente pode estar limitada devido à dor intensa, à falta de resposta a estímulos ou a alterações do estado mental. Compare ambos os olhos para identificar o(s) olho(s) lesionado(s), observando:

• Exame funcional abrangendo a acuidade visual (utilizando tabela de acuidade visual ou avaliação por contagem de dedos, movimento de mãos ou percepção luminosa).
• Teste de campo visual (teste simples: qualquer defeito no campo visual sugere uma patologia importante que afete a retina, o nervo óptico ou o sistema nervoso central).
• Avaliação da motilidade ocular (posições cardinais do olhar, bem como movimentos de seguimento e sacádicos, para descartar lesão cerebral e aprisionamento de músculos extraoculares causado por fraturas da parede orbitária).
• Inspeção em busca de fraturas faciais, hematomas, sangramento e corpos estranhos.
• Inspeção da região ocular, incluindo as pálpebras, utilizando a lanterna de um smartphone, lanterna de cabeça (LED) ou lanterna clínica (tipo caneta).
• Palpação das bordas orbitárias e do osso zigomático para verificar a presença de degraus ósseos ou sensibilidade dolorosa. Se houver suspeita de fratura do tipo blowout (fratura por explosão da órbita), avaliar a sensibilidade na região infraorbitária. Durante a palpação, evitar pressão direta sobre o globo ocular caso haja suspeita de perfuração. Solicitar ao paciente que abra os olhos voluntariamente; caso não consiga, elevar suavemente a sobrancelha sem exercer pressão sobre o globo. Comparar ambos os lados e inspecionar quanto à presença de proptose (protrusão ou deslocamento anormal do olho), enoftalmia (deslocamento posterior do olho, aspecto de olho "afundado") e assimetria palpebral.
• Realizar testes pupilares com lanterna clínica, incluindo o teste de reflexo pupilar aferente relativo (teste de alternância de luz ou swinging-flashlight test) em ambiente com baixa luminosidade. Avaliar também assimetria e irregularidade pupilar. Inspecionar o segmento anterior do olho com iluminação lateral (tangencial) para detectar corpos estranhos, hemorragia conjuntival e abrasões ou lacerações da córnea. Tiras de fluoresceína são muito úteis para detectar abrasões e perfurações corneanas (Teste de Seidel com filtro de luz azul-cobalto). Na câmara anterior, observar a presença de hifema e redução da profundidade da câmara, bem como iridodiálise e catarata traumática.
• Confirmar o reflexo vermelho com o oftalmoscópio em todas as direções do olhar – um reflexo vermelho nítido indica transparência dos meios ópticos, da córnea até a retina. Por outro lado, um reflexo vermelho reduzido ou ausente pode indicar hifema, catarata traumática, hemorragia vítrea ou descolamento de retina.

As condições oculares em atletas que requerem encaminhamento a um oftalmologista estão apresentadas no apêndice suplementar 3. A Tabela B, no apêndice suplementar 5, fornece recomendações práticas para o médico do esporte sobre como lidar com questões oftalmológicas no local.

Documentação em foto e vídeo

Fotos ou vídeos bem feitos da região ocular lesionada podem fornecer muito mais informações do que descrições por escrito, transmitindo dados úteis ao encaminhar o paciente ao oftalmologista. Certifique-se de enquadrar todo o rosto para que lesões faciais associadas (por exemplo, fratura de Le Fort) também possam ser registradas. O paciente deve olhar para a frente, e ambos os olhos devem ser fotografados simultaneamente e de forma isolada para maior detalhamento. Imagens fotográficas são úteis para lesões nas pálpebras, na córnea e na conjuntiva, enquanto vídeos dos movimentos oculares são especialmente úteis para registrar a diplopia. O reflexo pupilar e o defeito pupilar aferente relativo podem ser avaliados com o uso de luz em uma sala escurecida. A proptose e a enoftalmia são melhor registradas por meio de uma imagem tangencial feita de baixo para cima (apêndice suplementar 1 — Kellogg).

Imagem radiológica

Em situações de suspeita de trauma de alto impacto, fraturas orbitárias, sintomas do sistema nervoso central (como diplopia e defeitos no campo visual) e suspeita de penetração ou perfuração por corpos estranhos, exames de imagem radiológicos da cabeça e da órbita são necessários para avaliar a extensão das lesões. A TC é a modalidade de imagem de escolha quando há suspeita de corpos estranhos intraorbitários ou intraoculares. A detecção de madeira por TC pode ser difícil, pois ela apresenta hipoatenuação na fase aguda, um aspecto que mimetiza o do ar. A ressonância magnética (RM) é contraindicada, uma vez que a presença de um possível corpo estranho metálico agravaria a lesão ocular. Quando há suspeita de lesão de globo ocular aberto, a ultrassonografia oftálmica não é recomendada, pois a pressão da sonda acarreta risco de prolapso do conteúdo ocular. (32)

Exame imediato ou realizado no local

À beira do campo, observe e anote o mecanismo da lesão. Ao chegar até o atleta, certifique-se de que ele esteja em uma área segura e, em seguida, avalie as vias aéreas, a respiração e a circulação. Se necessário, inicie a reanimação cardiopulmonar de acordo com as diretrizes do Advanced Trauma Life Support (ATLS). Palpe a margem orbitária em busca de fraturas (degraus ósseos na borda da órbita) e crepitação decorrente de enfisema subcutâneo. Peça ao atleta que abra o olho voluntariamente e avalie sua acuidade visual (contagem de dedos/movimento de mãos/percepção luminosa). Avalie a presença de diplopia (monocular ou binocular) e verifique a simetria pupilar, a presença de corpos estranhos, lesão de globo ocular aberto e comprometimento do segmento anterior. Na suspeita de ruptura do globo ocular, evite manipulações adicionais (não aplique pressão, não realize tonometria digital nem ultrassonografia ocular) e evite o uso de colírios, incluindo midriáticos e pomadas oftálmicas. Não tente remover corpos estranhos no campo. Em casos de trauma ocular ou suspeita de trauma ocular, deve-se evitar o uso de curativos compressivos ou gaze úmida sob pressão. Em vez disso, coloque um protetor ocular rígido e transparente antes de transportar o paciente e mantenha-o em jejum (pois, em geral, será necessária anestesia posteriormente) (tabela A no apêndice suplementar 5).

Bolsa de atendimento em campo para médico do esporte

Os itens oftalmológicos recomendados para compor a bolsa de atendimento de campo incluem lanterna clínica com filtro de luz azul-cobalto, oftalmoscópio direto, protetor ocular rígido transparente com fita microporosa, tira de fluoresceína, soluções fisiológicas ou balanceadas para irrigação e alguns colírios, como lubrificantes, anestésicos e antibióticos (Tabela 2).

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Tabela 2. Equipamento mínimo para um médico do esporte examinar e tratar uma lesão ocular em campo.

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Dada a disponibilidade onipresente e as capacidades dos smartphones, eles podem servir como fonte de luz e câmera para documentação fotográfica e em vídeo. Além disso, uma lente condensadora 20D acoplável, disponível comercialmente, transforma o smartphone em uma câmera prática para fundoscopia.

Sintomas visuais após concussão

O traumatismo cranioencefálico (TCE) é a principal causa de incapacidade de longo prazo ou permanente relacionada a traumas em todo o mundo. Ele é classificado como leve, moderado ou grave, sendo que 90% de todos os casos de TCE são de gravidade leve a moderada. (33) No TCE leve (TCE-L), os sintomas mais agudos são dor de cabeça, náusea, tontura e visão dupla. Aproximadamente metade do cérebro é dedicada ao processamento visual, e déficits nos movimentos oculares e no reconhecimento de emoções estão entre as alterações relatadas como decorrentes do TCE-L. (33) No TCE-L, tanto as vias visuais aferentes quanto as eferentes podem sofrer danos, prejudicando a visão.

A concussão relacionada ao esporte (CRE) é um subtipo de TCE-L e representa 20% de todos os casos de TCE. (32) A CRE é uma lesão de natureza evolutiva na fase aguda, apresentando sinais e sintomas clínicos que mudam rapidamente — o que pode refletir a lesão fisiológica subjacente no cérebro — e figurando entre as lesões mais complexas de diagnosticar, avaliar e manejar na medicina esportiva. (34) Esses sintomas podem incluir alterações cognitivas, físicas e emocionais, bem como distúrbios do sono. De modo geral, 80% a 90% dos casos de CRE são resolvidos em um período de 7 a 10 dias. (34, 35) No entanto, em uma pequena parcela de atletas, os sintomas podem persistir por semanas ou até meses. Cerca de 30% dos atletas que sofrem concussão relatam problemas visuais durante a primeira semana após a lesão (36), e os comprometimentos visuais podem ser causados ​​por disfunções acomodativas, oculomotoras e binoculares. O processamento visual pode ser prejudicado, gerando problemas de equilíbrio e de coordenação óculo-manual. A visão pode ser comprometida devido a lesões em um ou ambos os nervos ópticos, ao comprometimento do processamento visual em casos de lesão cerebral difusa ou a limitações nos movimentos oculares decorrentes de disfunção dos nervos cranianos. (37) Os comprometimentos e sintomas oculomotores podem se manifestar como visão turva, diplopia, alterações nos movimentos oculares, tontura, fotofobia, dores de cabeça, dor ocular, dificuldade de leitura e concentração visual reduzida. Entre os mais comuns, destacam-se a fotofobia e os sintomas associados semelhantes aos da enxaqueca. A tontura, que pode indicar um comprometimento subjacente dos sistemas vestibular ou oculomotor, é relatada por 50% dos atletas com concussão (36) e está associada a um risco 6,4 vezes maior de prever uma recuperação prolongada (>21 dias). (38) Uma recuperação prolongada também pode ser observada na presença de sensação de confusão mental ("névoa mental") e visão turva.

Médicos do esporte estão em uma posição privilegiada para diagnosticar, manejar e tratar a CRE. A necessidade de uma equipe multidisciplinar é amplamente reconhecida e considerada uma abordagem fundamental para o tratamento dos sinais e sintomas multifatoriais da CRE (apêndice suplementar 2 — Triagem Vestibular/Oculomotora).

A superfície ocular

As doenças da superfície ocular (DSOs) abrangem um conjunto de patologias que envolvem as estruturas e os tecidos responsáveis ​​pela interface entre o ambiente e os tecidos oculares externos, que são altamente sensíveis. Esses tecidos de proteção são de suma importância, e manifestações que ameaçam a visão podem ocorrer caso haja perda da homeostase — tanto local quanto extraocular — e comprometimento dos mecanismos de proteção (figura 3).

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Figura 3. As doenças da superfície ocular abrangem uma variedade de patologias que envolvem as estruturas e os tecidos.

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Ambientes adversos desempenham um papel importante na indução ou no agravamento dos sintomas de olho seco e de doenças da superfície ocular (DSO). Ambientes secos, com vento ou poeira, ar-condicionado, exposição à luz azul e à radiação ultravioleta (UV), poluição e grandes altitudes podem causar diversos efeitos na superfície ocular por meio de estresse oxidativo ou mecanismos inflamatórios, alérgicos ou tóxicos. Os terminais de vídeo (telas) desempenham um papel específico ao associar ambientes adversos, exposição à luz azul, fadiga ocular e redução da frequência de piscamento. (39, 40) Outras intervenções, como o uso crônico de colírios — especialmente aqueles que contêm conservantes (41) —, o uso de lentes de contato ou a cirurgia refrativa, são fatores de risco importantes para DSO.

A doença do olho seco (DOS) afeta até 15% da população geral e aproximadamente 50% das pessoas que trabalham ou jogam diante de telas, (42, 43) o que potencialmente afeta todos os atletas de esportes eletrônicos (eSports) em um nível ainda não totalmente reconhecido (ver parágrafo sobre eSports).

A principal consequência da DOS é uma redução significativa na qualidade de vida (QV). Os sintomas de olho seco — como sensação de desconforto, presença de corpo estranho, queimação, alterações visuais flutuantes ou lacrimejamento —, inicialmente intermitentes, podem tornar-se permanentes e alterar profundamente a QV e o desempenho do paciente. (44) Demonstrou-se, assim, que a DOS impacta a QV em níveis comparáveis ​​aos da angina pectoris grau III/IV. (45)

Estudos com grandes coortes de pacientes mostraram que o olho seco impacta negativamente e de forma significativa muitas atividades diárias, como ler, usar o computador, assistir à televisão ou dirigir, tanto de dia quanto à noite. (45) Além desse comprometimento da QV, o olho seco está associado a transtornos psicológicos, como ansiedade e depressão. (46)

Todos esses elementos — sintomas de desconforto ou dor, visão flutuante, ofuscamento ou até mesmo fotofobia — são diretamente influenciados pelo ambiente. Portanto, os atletas podem ser particularmente sensíveis ao ambiente a que estão expostos. Estão sob risco ainda maior os indivíduos que sofrem de patologias preexistentes da superfície ocular: ressecamento, uso de lentes de contato, doenças de pele (por exemplo, dermatite seborreica ou atópica, rosácea) ou alergias. A cirurgia refrativa tem importância particular entre os fatores de risco específicos potencialmente encontrados na população de atletas. Graças a esses procedimentos, o atleta pode praticar esportes sem óculos ou lentes de contato, obtendo um benefício inegável; no entanto, o olho seco — causado, em particular, pela secção dos nervos corneanos — pode afetar até 30% dos indivíduos, apresentando por vezes sintomas graves e persistentes, e até mesmo dor neuropática de difícil alívio. (47) Vários casos de suicídio foram relatados e divulgados nos EUA, justamente devido à dor crônica pós-LASIK. (47)

Quanto às terapias para olho seco e dor ocular, devem-se evitar substitutos lacrimais que contenham conservantes — amplamente disponíveis para venda livre (OTC) —, uma vez que esses conservantes podem agravar a instabilidade do filme lacrimal e causar efeitos colaterais tóxicos. Deve-se ter cuidado para evitar tratamentos potencialmente proibidos, como corticosteroides, terapia hormonal, canabinoides ou outros analgésicos.

Exposição à luz ultravioleta e os olhos do atleta

Além de traumas agudos, os médicos do esporte devem estar atentos a lesões decorrentes da exposição excessiva à radiação UV. Modalidades com maior risco incluem vela, surfe e esportes na neve, nos quais os raios UV são refletidos pela superfície do mar e pela neve, intensificando a exposição. (48, 49) A exposição ocular excessiva aos raios UV aumenta o risco de fotoqueratite (cegueira da neve), pinguécula (depósitos de proteínas e gordura sobre a esclera, causando irritação ocular e alterando o filme lacrimal), pterígio (conhecido como "olho de surfista", um crescimento de tecido mole que se estende da esclera para a córnea, podendo invadir o eixo visual em casos graves), catarata, carcinoma basocelular e carcinoma espinocelular das pálpebras e, em certa medida, também o risco de degeneração macular relacionada à idade. (50–52) No entanto, na idade adulta, a exposição da retina à radiação UV é reduzida devido à diminuição da transmitância do cristalino natural. (53) Esses riscos também podem ser efetivamente reduzidos com o uso de óculos de sol com proteção UV e chapéus. (48, 49)

Questões oftalmológicas relacionadas aos esportes eletrônicos

Os eSports representam uma área em desenvolvimento na medicina; no entanto, estima-se que metade da população mundial (mais de 3 bilhões de pessoas) jogue regularmente. Os eSports consistem em competições organizadas de videogames e constituem um fenômeno global. Para se manterem competitivos nesse campo popular e, por vezes, lucrativo, os jogadores frequentemente treinam 12 horas por dia, realizando entre 400 e 600 ações por minuto. (54) O desempenho de um atleta de eSports em nível de elite por períodos prolongados exige habilidades motoras avançadas, agilidade mental, velocidade de processamento, função executiva, motivação e, em menor grau, esforço físico. Os eSports podem ser praticados em computadores pessoais, consoles de videogame (Xbox, PlayStation, Nintendo), dispositivos móveis ou dispositivos de realidade virtual (head-mounted displays). A atenção às necessidades dos jogadores e atletas de eSports tem se tornado mais frequente nos últimos anos, acompanhando o crescimento da indústria e a criação de ligas profissionais. Essas necessidades incluem a otimização da saúde e do desempenho visual, mental e físico, tanto no contexto de jogos casuais quanto profissionais.

Oftalmologistas e profissionais de medicina esportiva estão bem posicionados para expandir sua atuação para os eSports, dadas as demandas visuais, mentais e físicas dos jogos eletrônicos.

As demandas visuais dos jogos são inerentes e óbvias, uma vez que é necessário interagir constantemente com telas a curta distância por períodos prolongados. Os jogadores apresentam sintomas de toxicidade por luz azul e fadiga ocular digital (astenopia) — também conhecida como síndrome da visão computacional (SVC) —, incluindo visão turva, olho seco, fotofobia, visão dupla e piscamento incontrolável (blefaroespasmo). (55) Sintomas não oculares associados à fadiga ocular incluem rigidez no pescoço, fadiga geral, dor de cabeça e dor nas costas. Torna-se prático e necessário, para o profissional de saúde ocular voltado aos eSports, educar os jogadores sobre a higiene digital adequada (regra 20/20/20), identificar tecnologias para monitorar o desempenho visual — incluindo o índice de desempenho visual (VPI) — e apresentar opções de tratamento para a fadiga ocular digital.

Noventa por cento dos usuários de computador que passam mais de 3 horas por dia diante da tela sofrem de SVC. (57) Sua fisiopatologia multifatorial envolve anormalidades na superfície ocular, espasmos de acomodação e questões ergonômicas. Uma regra geral de ergonomia visual eficaz para ajudar os jogadores a reduzir a fadiga ocular é a regra 20-20-20: a cada 20 minutos de uso contínuo da tela, deve-se desviar o olhar por pelo menos 20 segundos para um ponto distante, situado a pelo menos 20 pés (6 metros) de distância. O tratamento para a SVC pode incluir o uso de colírios lubrificantes sem conservantes; correção de problemas de acomodação e astigmatismo com lentes ópticas (utilizando diferentes revestimentos ou prismas); melhoria da ergonomia através do posicionamento adequado do equipamento de jogo e da cadeira; otimização da iluminação ambiente; e redução da exposição à luz azul por meio de filtros, telas e lentes.

O VPI é uma ferramenta de avaliação holística para medir, analisar e monitorar a visão, a cognição e a função motora durante a interação com mídias interativas. O VPI é facilmente acessível por meio de jogos e outros aplicativos de software interativos. O VPI compreende mais de 100 métricas psicométricas geradas a partir das respostas do usuário a estímulos durante o jogo (58) e avalia cinco dimensões que abrangem visão, cognição e função motora. Essas dimensões incluem:

• Campo visual — Identificação de estímulos nos campos visuais central e periférico.
• Precisão — Tomada de decisão entre alvos e distratores, juntamente com movimentos intencionais e tempo de reação a esses alvos.
• Rastreamento múltiplo — Atenção e multitarefa, envolvendo a execução de tarefas com foco e atenção dividida.
• Resistência — Capacidade de desempenho ao longo do tempo, com medições de fatigabilidade e capacidade de recuperação.
• Detecção — Distinção de características entre estímulos, incluindo discriminação de tamanho, cor e contraste.

As dimensões do VPI permitem que atletas de eSports, treinadores e preparadores identifiquem pontos fortes e fracos, monitorem os efeitos terapêuticos de intervenções para melhorar o desempenho e personalizem programas de treinamento de acordo com as habilidades específicas de cada jogo ou função.

Com a evolução da indústria de eSports, a medicina voltada para essa área continuará a crescer. A necessidade de educação e conscientização sobre a CVS, a implementação de estratégias preventivas de saúde ocular e a promoção de estilos de vida digitais saudáveis ​​para jogadores, profissionais de saúde e outras partes interessadas são fundamentais para esse campo emergente. Além disso, danos à retina decorrentes do tempo prolongado de exposição às telas e à luz azul, bem como o aumento das taxas de miopia, são preocupações para atletas de eSports e jogadores. Paralelamente aos avanços nas pesquisas sobre os efeitos do tempo de tela no sistema visual, haverá uma oportunidade significativa para explorar e compreender a relação intrínseca entre olho, cérebro e corpo.

Patologias oculares subclínicas que afetam o desempenho esportivo

Patologias oculares subclínicas e queixas ambíguas podem passar despercebidas e não diagnosticadas na fase aguda de lesões ou doenças relacionadas ao esporte, ou ser facilmente ignoradas durante exames oftalmológicos de rotina. Por exemplo, atletas podem apresentar risco aumentado de desenvolver coriorretinopatia serosa central crônica de difícil tratamento, devido ao intenso estresse físico e mental associado aos esportes competitivos. O uso de substâncias proibidas também pode elevar esse risco. (59) Além disso, atletas podem estar sujeitos a um risco maior de sintomas visuais decorrentes de episódios repetidos de concussão. Portanto, é necessário desenvolver métodos de triagem aprimorados para ajudar a identificar e manejar sintomas visuais, bem como orientar o tratamento e definir o tempo necessário para o retorno do atleta à prática esportiva. (60–62) Caso patologias concomitantes — como alterações subclínicas na retina, no nervo óptico e anomalias cerebrais leves — não sejam detectadas e tratadas adequadamente, tais condições, ao afetarem a qualidade visual, podem também prejudicar o desempenho ou predispor o atleta a novas lesões. (63) Por exemplo, mesmo que a acuidade visual com a melhor correção possível esteja normal ou tenha sido restaurada após a lesão, danos associados à retina, às células ganglionares da retina e ao nervo óptico, bem como outras anomalias cerebrais, podem comprometer o desempenho visual. Faz-se necessário desenvolver tecnologias e protocolos de exame novos e mais específicos para detectar e diagnosticar melhor patologias oculares subclínicas ambíguas que, indubitavelmente, afetarão a visão e, consequentemente, o desempenho esportivo. Técnicas de imagem multimodal — como a angiografia por tomografia de coerência óptica, (64–66) sistemas digitais de triagem visual e testes eletrofisiológicos (por exemplo, analisador de função retiniana) (67, 68) — estão entre as abordagens sendo testadas para avaliar de forma abrangente os componentes estruturais e funcionais das vias visuais, visando um diagnóstico e tratamento mais adequados de deficiências visuais. É preciso acelerar esses avanços, dada a sua relevância particular para a identificação de deficiências visuais e patologias oculares subclínicas ambíguas no contexto esportivo.

Noventa por cento de todas as lesões oculares relacionadas ao esporte podem ser prevenidas com proteção ocular adequada. (69, 70) O regulamento do Campeonato Mundial da Federação Mundial de Squash (WSF) exige que atletas da categoria juvenil (menores de 9 anos) que disputam qualquer Campeonato por Equipes ou Campeonato Individual Juvenil da WSF utilizem proteção ocular apropriada. Não foram publicados relatos de lesões oculares significativas posteriormente. (70) O uso de viseiras reduziu a incidência de lesões oculares no hóquei no gelo. (6, 71–73) Óculos de proteção reduziram significativamente as lesões oculares no hóquei e no squash em nível escolar (ensino médio). (74) (75, 76)

Vários países nórdicos e da Europa Central demonstram interesse especial nos traumas oculares decorrentes da prática de floorball, devido à sua alta prevalência. (8, 74, 77) Por exemplo, em um estudo finlandês, 17% de todas as lesões oculares estavam relacionadas a esportes, sendo que 45% foram causadas pelo floorball. (8) Diante desses achados, a Federação Finlandesa de Floorball tornou obrigatório o uso de proteção ocular nas categorias juvenis da modalidade. Intervenções educativas podem ser benéficas ao disseminar informações sobre a importância do uso de equipamentos de segurança. A modificação das regras do esporte e a promoção de medidas de segurança podem prevenir lesões oculares relacionadas à prática esportiva, bem como as consequentes deficiências visuais e a cegueira.

A Academia Americana de Pediatria e a Academia de Oftalmologia defendem fortemente o uso de proteção ocular em esportes que apresentem risco de lesão ocular. (26, 78, 79) O uso de proteção ocular deve ser obrigatório para atletas com visão funcional em apenas um olho e para aqueles submetidos a cirurgias oculares.

As recomendações gerais publicadas por Dain (7) abrangem todas as normas internacionais, nacionais e regionais de proteção ocular no esporte, revelando uma grande heterogeneidade entre regiões e modalidades esportivas no que diz respeito a essa proteção.

A proteção ocular recomendada para esportes pode ser obtida por meio de grades faciais ou viseiras (acopladas a capacetes) ou protetores oculares específicos para esportes (óculos de proteção ou óculos esportivos). Devem ser utilizadas lentes de policarbonato em protetores que atendam ou superem os requisitos das normas atuais da ASTM (American Society for Testing and Materials) específicas para cada esporte.

A visão, assim como a velocidade e a força, é um componente crítico do desempenho esportivo de elite. A visão gera estímulos que podem aprimorar a coordenação olho-mão, tornando-a essencial para o sucesso no desempenho esportivo. No entanto, os atletas, em geral, raramente consideram ou treinam a visão. Há também poucas pesquisas sobre os benefícios de desempenho para competidores de elite. Ainda assim, o papel teórico do sistema visual, as áreas do cérebro que utilizam a visão para tomar decisões e a forma como as decisões são integradas para gerar uma resposta motora pretendida — potencialmente levando a um melhor desempenho — podem ser ilustrados pela pirâmide da visão esportiva (objetivo, integração visual, processos sensoriais monoculares, processos sensoriais binoculares, processamento neural). (2, 80)

Todos os cinco níveis da pirâmide dependem de informações adequadas provenientes de outros níveis. Propõe-se que corrigir ou treinar qualquer nível sem informações ideais de um nível inferior afetará negativamente o desempenho. (80) O nível mais baixo da pirâmide começa com as habilidades visuais básicas de cada olho, denominadas "processos sensoriais monoculares", que incluem acuidade visual e sensibilidade ao contraste. A acuidade visual é a medida comumente conhecida (por exemplo, 20/20 ou 20/30), enquanto a sensibilidade ao contraste descreve a capacidade de distinguir um alvo de um fundo semelhante de baixo contraste. (80) Também relevante para o desempenho esportivo de elite é o tempo de apresentação, ou seja, visualizar um alvo por uma fração de segundo (por exemplo, no tiro esportivo). A entrada de informações visuais básicas de ambos os olhos é integrada e processada para perceber a profundidade, o que é fundamental para muitos esportes. De acordo com a pirâmide da visão esportiva, o nível de processamento neural diz respeito a como as informações visuais básicas são utilizadas e processadas para tomar uma decisão fortemente influenciada pela experiência prévia do atleta. Uma vez tomada a decisão, as informações visuais devem ser coordenadas com os movimentos das mãos, pés e corpo para a execução de uma tarefa. As intervenções variam desde tratamentos a laser (excimer) nos olhos, uso de óculos ou lentes de contato para corrigir problemas de acuidade visual na base da pirâmide, até o treinamento da coordenação mão-olho-pé ou da capacidade de rastrear múltiplos alvos nos níveis superiores. Compreender e avaliar a habilidade visual necessária em cada nível para cada esporte (e posição dentro de um esporte) e, posteriormente, corrigir déficits, será necessário para manter um desempenho de alto nível. Os principais métodos de teste aplicáveis ​​aos esportes de elite estão descritos na Tabela 1, no apêndice suplementar 4.

Existem relatos anedóticos de que alguns atletas possuem um tipo de percepção visual aprimorada que lhes permite eliminar quaisquer distrações enquanto planejam seu próximo movimento, especialmente em situações de estresse — um fenômeno conhecido como "quiet eye" (ou "olhar silencioso"). (81) O "quiet eye" representa uma das estratégias visuais mais estudadas no esporte. Ele é definido como um comportamento do olhar que diferencia o desempenho de especialistas daquele de iniciantes, bem como o desempenho bem-sucedido do malsucedido entre os próprios especialistas. (81) Inevitavelmente, existem diferenças na visão e nas habilidades de coordenação visomotora entre atletas e não atletas, e resta determinar se as diferenças perceptivo-cognitivas entre esses dois grupos podem ser totalmente explicadas apenas pelo conceito de "quiet eye".

O tiro esportivo é um exemplo de modalidade em que a visão desempenha um papel fundamental no desempenho. Essa prática exige foco, concentração e precisão intensos, fatores ainda mais desafiadores devido à pressão da competição, à presença de espectadores e ao tempo limitado para a execução do disparo. Não é de surpreender, portanto, que o aprimoramento de habilidades visuais-chave — como as descritas no (apêndice suplementar 4) e na (tabela 2) — possa levar a melhorias significativas no desempenho.

Há muitas evidências anedóticas apoiando a ideia de que habilidades visuais robustas são tão importantes para o sucesso de um atleta quanto a musculatura esquelética bem condicionada. Assim como existe essa relação entre visão e desempenho, há um sólido embasamento teórico para o uso do treinamento visual visando melhorar a performance esportiva. No entanto, a ciência ainda não esclareceu se os benefícios do treinamento visual são diretamente transferíveis para o ambiente de competição esportiva, embora existam diversas métricas de desempenho — abrangendo tanto testes específicos do esporte quanto testes genéricos — utilizadas após esse tipo de treinamento. Por exemplo, jogadores de hóquei que participaram de um programa de treinamento de visão esportiva com duração de seis semanas apresentaram melhorias nas tarefas visuais praticadas durante o treinamento; contudo, não se observaram melhorias em uma tarefa de transferência distinta (82). A constatação de que um período de treinamento visual não específico para o esporte poderia gerar melhorias significativas no desempenho também foi confirmada em outro estudo que utilizou um teste de campo com tenistas (83). O treinamento visual generalizado melhorou algumas medidas de habilidades visuais, mas nem todos os estudos constataram que o treinamento visual resulta em melhoria do desempenho (84). Os estudos que apontam um efeito positivo do treinamento visual genérico sobre métricas específicas do esporte atribuem esse resultado à capacidade do treinamento visual de inibir a atenção a estímulos irrelevantes para a tarefa ou que causem distração (82, 83, 85, 86). São necessários mais estudos envolvendo treinamento visual — tanto específico quanto não específico para o esporte — com atletas de elite e avaliações de desempenho em competições reais, a fim de esclarecer definitivamente o impacto do treinamento visual na performance antes que ele se torne um elemento fundamental no treinamento e na preparação de atletas de elite. Esse avanço também exigirá estudos maiores, com melhor delineamento e poder estatístico adequado, utilizando medidas de desfecho consistentes e precisas (1). A Tabela 3 do apêndice suplementar 4 descreve algumas das modalidades de treinamento mais utilizadas por atletas de elite.

Diante do sólido embasamento teórico e das evidências que associam uma visão superior e o treinamento visual ao desempenho, deve-se incentivar pesquisas sobre componentes que ajudem a melhorar a visão no esporte, minimizando, ao mesmo tempo, os riscos de lesões associados. Esse conhecimento coletivo, quando disponibilizado para atletas, treinadores, profissionais de saúde e todo o ecossistema esportivo para futuras aplicações, ajudaria a preservar a saúde física dos atletas e a promover um desempenho de alto nível.

Diante de uma lesão ocular, os médicos do esporte devem avaliar se o atleta pode retornar à prática esportiva, ser substituído por outro atleta, ser encaminhado a um oftalmologista ou ser imediatamente transportado para o hospital mais próximo. Essa decisão exige que o médico do esporte possua um bom conhecimento de anatomia e das condições oculares comuns associadas a esportes de alto rendimento, bem como domínio das técnicas de exame adequadas. Além disso, uma boa saúde ocular é fundamental para prevenir problemas de visão nos atletas, ao passo que exames oftalmológicos regulares, realizados com técnicas e equipamentos especializados, permitem a detecção precoce e o manejo de deficiências visuais.

Um painel diversificado de especialistas — composto por médicos do esporte, ex-atletas olímpicos (atuando como representantes de atletas), fisiologistas do esporte, cientistas do esporte e consultores de desempenho mental — foi reunido para este trabalho. Os autores foram convidados com base em sua expertise, demonstrada por pesquisas e experiências clínicas anteriores relacionadas à oftalmologia. Ao todo, participaram 3 mulheres e 12 homens, provenientes de quatro continentes.

Os autores gostariam de agradecer ao Comitê Olímpico Internacional por priorizar e apoiar a saúde e o bem-estar dos atletas. Gostaríamos também de agradecer a Geir A. Qvale, do Departamento de Oftalmologia do Hospital Universitário de Oslo, pela criação das ilustrações da Figura 1.

Este conteúdo foi fornecido pelo(s) autor(es). Ele não foi avaliado pelo BMJ Publishing Group Limited (BMJ) - editor original - e pode não ter passado por revisão por pares. Quaisquer opiniões ou recomendações discutidas são de responsabilidade exclusiva do(s) autor(es) e não são endossadas pelo BMJ. O BMJ isenta-se de qualquer responsabilidade decorrente de qualquer confiança depositada no conteúdo. Nos casos em que o conteúdo inclua material traduzido, o BMJ não garante a precisão e a confiabilidade das traduções (incluindo, mas não se limitando a, regulamentações locais, diretrizes clínicas, terminologia, nomes de medicamentos e dosagens de medicamentos) e não se responsabiliza por quaisquer erros e/ou omissões decorrentes da tradução e adaptação ou de outra natureza.

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Apêndice 1. Para otimizar as fotos, o Kellogg Eye Center recomenda.

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Apêndice 2. Triagem Vestibular/Oculomotora (VOMS) para Concussão.

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Apêndice 3. Sinais e sintomas que requerem encaminhamento imediato.

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Apêndice 4. Abordagens gerais de testagem aplicáveis ​​ao esporte de elite.

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Apêndice 5. Tabelas suplementares A e B.

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